Stretnutie s názvom „Early Intervention in Psychoses: Assessment and Treatment to Improve Functional Outcomes“ (Včasná intervencia pri psychózach: Hodnotenie a liečba na zlepšenie funkčných výsledkov), ktoré moderovali profesorka Armida Mucci a profesor Andrea Raballo na EPA 2021 Virtual, sa zameralo na dve dôležité zložky včasnej intervencie: včasné hodnotenie a adekvátna liečba. Na tento účel prednášajúci sympózia, profesorka Merete Nordentoft, profesorka Anne Thorup a profesor Elmārs Rancāns, diskutovali o tom, prečo je rozhodujúce včasné odhalenie a zmiernenie negatívnych symptómov, ako aj o tom, aké sú najlepšie prístupy, pokiaľ ide o polyfarmáciu.
Pri negatívnych symptómoch je rozhodujúca včasná detekcia a intervencia
Armida Mucci, profesorka psychiatrie na Univerzite v Kampánii, začala svoju prednášku s názvom „Prediction of Drop-out and Functional Impairment in Recent-onset Schizophrenia Spectrum Disorders“ (Predpovedanie straty a funkčného poškodenia pri poruchách schizofrenického spektra s nedávnym nástupom) zdôraznením dôležitosti negatívnych symptómov pri schizofrénii, keďže sú spojené s horšími funkčnými výsledkami. Negatívne symptómy sa považujú za redukciu normálnych funkcií súvisiacich buď s motiváciou a záujmom (napr. avolícia, anhedónia a asociálnosť), alebo s expresívnymi funkciami (napr. otupený afekt a alógia).1 Okrem toho negatívne symptómy môžu byť primárne alebo sekundárne a pretrvávajúce alebo prechodné, čo ich detekciu a diagnostiku ešte viac komplikuje.
Po tomto úvode sa profesorka Mucci zamerala na pretrvávajúce negatívne symptómy (PerNS), ktoré predstavujú alternatívny prístup k hodnoteniu negatívnych symptómov v kontexte klinických štúdií. Podľa Buchanana, ktorý formoval tento prístup, sú PerNS definované prítomnosťou negatívnych symptómov prinajmenšom strednej závažnosti s vopred definovaným prahom pozitívnych symptómov, depresie a extrapyramídových symptómov meraných ktoroukoľvek z akceptovaných a overených hodnotiacich škál.2 Okrem toho by mali vyššie opísané symptómy trvať najmenej 6 mesiacov.2 Profesorka Mucci zdôraznila, že je dôležité rozlišovať medzi pretrvávajúcimi a nepretrvávajúcimi negatívnymi symptómami, pretože podľa štúdie European First Episode Schizophrenia3 sa pacienti s PerNS líšia od pacientov bez týchto symptómov – môžu mať dlhšie neliečenú psychózu, častejšie prerušujú liečbu, majú horšie psychopatologické výsledky, ako aj horšie celkové fungovanie po 1 roku liečby.
V ďalšej časti svojej prezentácie profesorka Mucci ďalej zdôraznila, že u pacientov s prvou epizódou je ťažké posúdiť negatívne symptómy. Často existuje takmer univerzálna neschopnosť odlíšiť primárne negatívne symptómy od sekundárnych a pretrvávajúce od prechodných, hoci asi polovica pacientov má aspoň jeden negatívny symptóm a jedna tretina má neopodstatnené, primárne negatívne symptómy.3 Tieto symptómy sú spojené s horším psychosociálnym fungovaním, dlhším trvaním psychózy, zlým klinickým výsledkom a rezistenciou na antipsychotickú liečbu vrátane klozapínu.3 Preto je detekcia a včasná liečba týchto symptómov mimoriadne dôležitá.
Profesorka Mucci ukončila svoju prezentáciu rozprávaním o štúdii OPTiMiSE, v ktorej sa skúmali liečebné algoritmy u pacientov s prvou epizódou so zameraním na to, kedy prejsť na klozapín. Štúdia dospela k záveru, že „klozapín by sa mal použiť po tom, čo u pacientov zlyhala liečba jedným antipsychotikom, a nie skôr, kým sa nevyskúšali dve antipsychotiká, ako je to uvedené v aktuálnom odporúčaní“.4 Z tejto štúdie zdôraznila, že u väčšiny pacientov v skorých štádiách schizofrénie možno remisiu symptómov dosiahnuť použitím jednoduchého liečebného algoritmu, ktorý zahŕňa postupné podávanie amisulpridu a klozapínu.
Profesorka Mucci tiež zdôraznila, že negatívne symptómy strednej závažnosti sú na začiatku štúdie pozorované u väčšiny účastníkov a sú spojené s horším psychosociálnym fungovaním a dlhším trvaním psychózy.5 Tiež objasnila, že prítomnosť krátkodobých PerNS počas prvých fáz psychózy bola ďalej spojená so zlým klinickým výsledkom a rezistenciou na antipsychotickú liečbu vrátane klozapínu. Tieto údaje teda môžu mať klinické dôsledky pre intervencie, ktoré sa špecificky zameriavajú na negatívne symptómy.
Potreba liečiť negatívne symptómy v rámci včasnej intervencie
Merete Nordentoft, profesorka klinickej psychiatrie na Univerzite v Kodani, začala ďalšiu prednášku vysvetlením, že negatívne symptómy sú náročné pre pacientov aj ich príbuzných, pretože tieto symptómy sú ťažšie uchopiteľné a pochopiteľné, ale aj preto, že výsledky pre pozitívne a negatívne symptómy sú rôzne. Zatiaľ čo pozitívne symptómy vykazujú všeobecný vzorec redukcie a stabilizácie v priebehu času, negatívne symptómy zvyčajne vykazujú menšiu variabilitu v priebehu 10 rokov.6, 7 Na podporu tejto predstavy predložila prof. Nordentoft údaje z dánskej štúdie OPUS. Cieľom štúdie OPUS bolo pozrieť sa na priebeh pozitívnych a negatívnych symptómov a nájsť trajektórie na základe štruktúrovaných klinických hodnotení zozbieraných počas 10 rokov od ľudí s prvou epizódou psychózy. Konečným cieľom bolo pomôcť lekárom vyvinúť účinné intervencie a zlepšiť výsledky liečby na základe výsledkov. Podľa výsledkov štúdie, v ktorej sa hodnotili aj účinky asertívnej špecializovanej psychiatrickej liečby oproti bežnej liečbe, môže byť špecializovaná včasná intervencia účinná pri liečbe pacientov s prvou epizódou psychózy.6, 7
Na konci prezentácie profesorka Nordentoft zdôraznila dôležitosť škál pre diagnostiku negatívnych symptómov a poukázala na to, že sa pripravuje nové usmernenie EPA s odporúčaniami pre hodnotiace nástroje.8 Dôležité je, že v usmerneniach sa uvádza, že súhrnné skóre alebo skóre čiastkovej škály zameranej na hodnotenie negatívnych symptómov by malo brať do úvahy iba základné negatívne symptómy (avolícia, anhedónia, asociálnosť, otupený afekt a alógia). Týka sa to konkrétne čiastkových skóre starších škál, ako sú PANSS, SANS a BPRS. V skutočnosti sa odporúča, aby sa v budúcich klinických štúdiách tieto staršie škály doplnili o škály druhej generácie pre negatívne symptómy, ako sú skrátená škála negatívnych symptómov (BNSS) a klinické hodnotenie negatívnych symptómov (CAINS).
PANSS – škála pozitívnych a negatívnych symptómov
SANS – škála na hodnotenie negatívnych symptómov
BPRS – skrátená psychiatrická hodnotiaca škála
Hodnotenie detí, ktorých rodič trpí psychiatrickým ochorením
Docentka Anne Thorup, odborníčka na detskú a adolescentnú psychiatriu pôsobiaca na Univerzite v Kodani, začala svoju prezentáciu s názvom „The Danish High Risk and Resilience Study: VIA 7, 11 and 15“ (Dánska štúdia vysokého rizika a odolnosti: VIA 7, 11 a 15) konštatovaním, že vyrastať s rodičom, ktorý trpí psychiatrickým ochorením, môže vystaviť deti väčšiemu riziku rozvoja psychického ochorenia, pretože títo rodičia nemusia byť vždy k dispozícii, keď to dieťa potrebuje, a deti tak môžu zažiť nebezpečné udalosti, ktoré iní rovesníci nemusia.
Na podrobnejšie vysvetlenie tohto fenoménu profesorka Thorup predstavila dánsku štúdiu vysokého rizika a odolnosti, do ktorej bolo zaradených 522 sedemročných detí (VIA 7),9, 10 z ktorých 202 malo rodiča s diagnostikovanou schizofréniou, 120 s bipolárnou poruchou a 200 bez duševnej choroby v rodine. 85 % detí z kontrolnej skupiny žilo s oboma rodičmi, zatiaľ čo u detí s bipolárnymi rodičmi to bolo menej (53 %) a ešte menej u detí so schizofrenickými rodičmi (40 %). Následne 20 % detí so schizofrenickými rodičmi dostávalo menšiu podporu, ako potrebovali, v porovnaní so 7 % s bipolárnym rodičom a 3 % kontrolných detí. V dôsledku toho 37 % detí so schizofrenickými rodičmi a 36 % detí s bipolárnym rodičom splnilo kritériá detského plánu pre afektívne poruchy a schizofréniu (K-SADS) na diagnostiku poruchy duševného zdravia vs 15 % jedincov z kontrolnej skupiny.
Profesorka Thorup pokračovala vo svojej prednáške prezentáciou longitudinálnych údajov z tej istej štúdie z obdobia, keď mali deti 11 rokov (VIA 11).11 Vo veku 11 rokov sa podiel detí s poruchami duševného zdravia zvýšil vo všetkých skupinách, ale rozdiely zaznamenané vo VIA 7 zostali. Navyše viac detí so schizofrenickým alebo bipolárnym rodičom zažilo traumu v porovnaní s deťmi z kontrolnej skupiny.
Nakoniec profesorka Thorup poznamenala, že štúdia stále prebieha a od apríla 2021 do marca 2024 sa budú hodnotiť tie isté deti vo veku 15 rokov (VIA 15). Preto verí, že štúdia VIA poskytuje jedinečné a cenné informácie o deťoch s duševne chorými rodičmi.
Hľadanie svetla v noci: liečba schizofrénie v neskorom štádiu
Poslednú prednášku sympózia predniesol Elmārs Rancāns, profesor Psychiatrickej a narkologickej kliniky Lekárskej fakulty v Rige, ktorý poukázal na to, že vo väčšine usmernení sa ako štandard starostlivosti odporúča antipsychotická monoterapia pred polyfarmáciou.12 Napriek tomu vzorce predpisovania v reálnej praxi ukazujú, že približne 20 % pacientov dostáva kombinácie antipsychotík, pričom v takmer 60 % prípadov sa uprednostňuje liek prvej generácie spolu s liekom druhej generácie.13 Kombinácie sú však spojené s vyššou mierou non-adherencie – v porovnaní s monoterapiou sa non-adherencia významne zvyšuje s počtom súbežne predpisovaných antipsychotík (1,69-násobok pri dvoch, 2,60-násobok pri troch a 3,54-násobok pri štyroch alebo viacerých).14 Okrem toho je účinnosť monoterapie antipsychotikami pri dlhodobej liečbe v reálnej praxi vyššia ako polyfarmácia.15
Na druhej strane, profesor Rancans vysvetlil, že podľa veľkej štúdie, ktorej sa zúčastnilo 62 250 pacientov rozdelených do skupín, bola antipsychotická polyfarmácia spojená so 7 % až 13 % nižším rizikom psychiatrickej rehospitalizácie v porovnaní s monoterapiou.16 Kombinácia čiastočného agonistu dopamínu s klozapínom bola spojená s najnižším rizikom rehospitalizácie, čo naznačuje, že určité typy polyfarmácie môžu byť pri liečbe schizofrénie prospešné. Profesor Rancans zakončil svoju prednášku zmienkou, že polyterapia antipsychotikami je v reálnej praxi realitou a monoterapia aj polyterapia majú svoje výhody a nevýhody. Ako záverečnú poznámku uviedol, že lekári by mali byť pri nasadení kombinovanej liečby pozorní a mali by posudzovať každého pacienta a jeho potreby individuálne.
