V tomto diskusnom podujatí vysielanom naživo na 29. virtuálnom kongrese EPA 2021 sa podrobne diskutovalo o otázke, či by sa mala schizoafektívna porucha diagnostikovať prierezovo (MKCH-11) namiesto longitudinálne (DSM-5). Kým profesor Peter Falkai argumentoval v prospech vyhlásenia, profesorka Ingrid Melle tvorila opozíciu. Diskusiu moderovala profesorka Silvana Galderisi, profesorka psychiatrie na univerzite Luigiho Vanvitelliho v Kampánii.
V prieskume na začiatku diskusie 64 % účastníkov uviedlo, že schizoafektívna porucha by sa mala diagnostikovať longitudinálne, 21 % uviedlo, že by sa mala diagnostikovať prierezovo a 14 % odpovedalo, že si nie sú istí.
Schizoafektívna porucha sa má diagnostikovať prierezovo (MKCH-11) namiesto longitudinálne (DSM-5)
Profesor Peter Falkai z Katedry psychiatrie a psychoterapie na Univerzite v Mníchove a novovymenovaný prezident EPA argumentoval na podporu vyhlásenia.
Svoj prejav začal načrtnutím diagnostických kritérií pre schizoafektívnu poruchu. Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, 11. vydanie (MKCH-11) sa má diagnóza stanoviť len vtedy, keď sú kritériá symptómov schizofrénie a stredne ťažkej alebo ťažkej epizódy nálady splnené v rovnakom čase alebo v priebehu niekoľkých dní od seba.1 Okrem toho náladové a schizofrenické symptómy museli celkovo trvať jeden mesiac.1
Na rozdiel od toho sa podľa Diagnostického a štatistického manuálu, 5. vydanie (DSM-5) vyžaduje neprerušované trvanie ochorenia s veľkými epizódami nálady v kombinácii s kritériom A symptómov schizofrénie vrátane bludov, halucinácií a negatívnych symptómov.2 Ak nie sú prítomné žiadne veľké náladové epizódy, pozitívne symptómy musia byť prítomné dva alebo viac týždňov počas celého trvania ochorenia a symptómy sa nesmú pripisovať liečivu alebo inému ochoreniu.2
Profesor Falkai poukázal na to, že hlavný rozdiel medzi diagnózami schizoafektívnej poruchy podľa MKCH-11 a DSM-5 spočíva v tom, či sa má brať do úvahy iba súbežné ochorenie vs celý priebeh ochorenia.1, 2 Toto treba poznamenať, pretože niektorí ľudia so schizofréniou môžu mať iba jednu epizódu, zatiaľ čo iní môžu mať viacero epizód, ale s desaťročiami bezpríznakových intervalov.2
Táto diskusia pokračovala, keď profesor Falkai zdôraznil významné rozdiely medzi MKCH-11 a DSM-5 v ich konceptualizácii schizoafektívnej poruchy. V MKCH-11 musia byť diagnostické požiadavky splnené súčasne s epizódami nálady trvajúcimi jeden mesiac a s nástupom psychotických symptómov približne v rovnakom čase.1 Táto definícia sa zameriava skôr na vzorec symptómov počas jednej epizódy než počas celého života. Na rozdiel od toho kritériá DSM-5 zahŕňajú retrospektívne hodnotenie súhry medzi náladovými a psychotickými symptómami počas celého priebehu ochorenia, čo môže byť oveľa náročnejšie presne rekonštruovať.2
Profesor Falkai poukázal na to, že tieto rôzne diagnostické prístupy čiastočne odrážajú kompromis medzi diagnostickou stabilitou a diagnostickou uskutočniteľnosťou, ktoré výrazne ovplyvňujú spoľahlivosť. Keďže diagnóza DSM-5 závisí od zváženia celoživotného priebehu symptómov, je navrhnutá tak, aby bola relatívne stabilná. Tento celoživotný prístup však môže značne sťažiť dobrú spoľahlivosť diagnostiky. Profesor Falkai vlastne zdôraznil, že pri DSM diagnostike schizoafektívnej poruchy sa dlho zaznamenávali problémy so spoľahlivosťou. Na rozdiel od toho prístup MKCH-11 zdôrazňuje meniaci sa charakter klinického obrazu mnohých psychotických porúch v priebehu času.
Štúdie v teréne môžu poskytnúť cennú podporu pre tento argument a profesor Falkai preukázal, že bola zaznamenaná dobrá spoľahlivosť diagnózy schizoafektívnej poruchy podľa MKCH-11 a tiež jednoduchosť použitia a prehľadnosť. Napríklad metaanalýza 42 štúdií ukázala vysokú perspektívnu diagnostickú stabilitu v spektre schizofrénie a psychóz afektívneho spektra bez významných rozdielov MKCH/DSM.3
Ďalej sa ukázalo, že schizoafektívna porucha má už dlho rôzne definície, od definície oddelenej entity až po odraz spoločného výskytu schizofrénie a poruchy nálady. Napriek tomu sa tvrdilo, že existujú dôležité klinické dôvody na zachovanie takejto diagnózy a kritériá DSM-5 majú výrazné obmedzenia, teoretické aj praktické, a preto by sa mali zjednodušiť.
Profesor Falkai skončil tým, že podporil tvrdenie, že by sa schizoafektívna porucha mala diagnostikovať prierezovo ako v MKCH-11. Je to najmä kvôli tomu, že je to v klinickej praxi uskutočniteľnejšie v porovnaní s longitudinálnym prístupom, t. j. DSM-5. MKCH-11 predstavuje vďaka diagnostickej stabilite počas najmenej 4,5 roka3 navyše užitočný spôsob definovania a diagnostiky tejto nepolapiteľnej poruchy.
Schizoafektívna porucha by sa nemala diagnostikovať prierezovo (MKCH-11) namiesto longitudinálne (DSM-5)
Profesorka Ingrid Melle z Inštitútu klinickej medicíny na Univerzite v Oslo ako opozícia diskusie tvrdila, že schizoafektívna porucha by sa mala diagnostikovať longitudinálne pomocou DSM-5, nie prierezovo.
Profesorka Melle začala svoju diskusiu opísaním prípadovej štúdie. V roku 1939 Kasanin prvýkrát opísal niekoľko „celkom atypických“ prípadov s klinickým obrazom, ktorý mohol byť schizofrenický alebo afektívny. To bol začiatok línie otázok, či je schizoafektívna porucha schizofrénia, maniodepresívna porucha, niečo medzi tým alebo samostatná porucha.
Profesorka Melle uvažovala, že pri schizoafektívnej poruche môže byť viac období bez symptómov ako pri schizofrénii, preto je diagnostika schizoafektívnej poruchy užitočným konceptom, pretože dokáže lepšie predpovedať výsledky pre pacientov a zlepšuje šance na správnu a včasnú liečbu.
Napriek tomu by sa schizoafektívna porucha nemala považovať za samostatnú poruchu, ale skôr za súčasť širokého spektra psychotických porúch a porúch nálady, niekde medzi schizofréniou a bipolárnou poruchou. Od napísania prvého DSM-I v roku 1952 až doteraz sa klinická komunikácia o schizoafektívnej poruche zmenila a skutočne existuje len malá zhoda medzi DSM-IV a MKCH-10.
V súčasnej podobe sa podľa diagnostických kritérií v DSM-5 vyžaduje neprerušované obdobie ochorenia, počas ktorého dochádza k veľkej epizóde nálady súbežne s kritériom A schizofrénie.2 MKCH-11 však definuje schizoafektívnu poruchu ako poruchu so všetkými znakmi schizofrénie približne v rovnakom čase, ako sa mení nálada.1
Dôležité je, že DSM-5 hodnotí symptómy nálady počas celého priebehu psychotického ochorenia, zatiaľ čo MKCH-11 ich hodnotí iba počas aktuálnej epizódy. Profesorka Melle ďalej tvrdila, že keďže empirické štúdie ukázali rozdiely v klinických symptómoch počas rôznych epizód, diagnóza MKCH-11 sa môže pri jednotlivých epizódach dokonca meniť. To má dôležité dôsledky pre platnosť diagnózy. Pri longitudinálnom prístupe s DSM-5 sa celá skúsenosť pacienta s ochorením berie do úvahy ako celok, čím sa znižuje riziko, že sa na diagnostiku použije epizóda, ktorá sa považuje za odľahlú.
Profesorka Melle uzavrela svoj postoj a zdôraznila klinické dôkazy, ktoré podporujú špecifické kombinácie liekov pre schizoafektívnych pacientov. Podľa jej názoru longitudinálny prístup použitý v DSM-5, aj keď je na klinike o niečo menej praktický, poskytuje ucelenejší pohľad na celoživotný priebeh schizoafektívnej poruchy a môže efektívnejšie pomôcť pacientom dostať liečbu, ktorú potrebujú.
