Zdravotníci

Verejnosť

Stanovenie diagnózy schizofrénie

  • Vzhľadom na to, že neexistujú jednoznačné krvné testy ani zobrazovacie vyšetrenia mozgu na stanovenie diagnózy schizofrénie, musia sa lekári pri stanovení správnej diagnózy spoliehať primárne na klinické príznaky a venovať špeciálnu pozornosť príznakom, ktoré je potrebné posúdiť v rámci diferenciálnej diagnostiky.
  • Aj keď sa trochu líšia, Medzinárodná klasifikácia chorôb (ICD) a Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM) ponúkajú odporúčania týkajúce sa charakteristiky a diagnostiky schizofrénie.
  • Dostupné sú validované a dobre zavedené škály na posúdenie pozitívnych a negatívnych symptómov a na stanovenie závažnosti ochorenia. Novšie škály boli vytvorené špeciálne na hodnotenie negatívnych symptómov.

V tejto časti

Žiadne krvné testy ani zobrazovacie vyšetrenia mozgu… Ako stanovíte diagnózu?

Vzhľadom na to, že neexistujú krvné testy ani zobrazovacie vyšetrenia mozgu na stanovenie diagnózy schizofrénie, je potrebné venovať veľkú pozornosť konštelácii príznakov, ktoré najlepšie definujú schizofréniu, aby mohla byť stanovená presná diagnóza. Definícia schizofrénie sa vyvíjala cez pohľad nemeckého psychiatra Emila Kraepelina (avolícia, chronicita, zlý výsledok), švajčiarskeho psychiatra Eugena Bleulera (fundamentálne symptómy [porucha asociácií, otupený afekt, avolícia, autizmus, ambivalencia, pozornosť] a sprievodné príznaky [halucinácie, bludy] a nemeckého psychiatra Kurta Schneidera (skreslenie reality/pozitívne symptómy) spolu so zmenami relatívnej významnosti jednotlivých perspektív v priebehu času.1
Vytvorenie Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM) a Medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD) WHO pomohlo definovať základné charakteristiky schizofrénie, aj keď kritériá používané na jej diagnostiku sa stále vyvíjajú.

Kritériá ICD a DSM pre schizofréniu sa mierne líšia, ale spoločne sa bežne využívajú na identifikáciu príznakov, diagnostiku a kódovanie tohto ochorenia.

Diagnostické kritériá schizofrénie2, 3

Kritéria schizofrenie dle ICD a DSM – porovnáníKritéria schizofrenie dle ICD a DSM – porovnání

Ako možno očakávať pri každom klasifikačnom systéme, význam niektorých aspektov schizofrénie sa dimenzionálnym prístupom DSM a ICD vytratil. Napríklad zatiaľ čo pozitívne symptómy sú v oboch systémoch prevládajúcim diagnostickým rysom schizofrénie, negatívne symptómy sami osebe nestačia na splnenie kritérií na diagnózu schizofrénie napriek ich dosahu na fungovanie a ich skorý výskyt v priebehu ochorenia (často dokonca pred akútnou psychotickou epizódou, ktorá vedie k diagnóze).4 – 6 Ďalším znepokojujúcim faktom je, že neurokognitívne poškodenie, čo je ďalšia kľúčová zložka schizofrénie, nie je v žiadnom z klasifikačných systémov uvedené ako diagnostické kritérium.7 Tieto skutočnosti je potrebné považovať za veľké obmedzenie dimenzionálneho prístupu, ktorý sa v súčasnosti používa na diagnostiku schizofrénie


Meranie symptómov schizofrénie: klinické škály

Klinické hodnotiace škály sa používajú na hodnotenie symptómov a určenie závažnosti schizofrénie: možno sa na ne pozerať ako na spôsob kvantifikácie klinického posúdenia aktuálnej psychopatológie a zmien symptómov v čase. Najčastejšie sa používajú v klinických štúdiách na posúdenie účinnosti liečby schizofrénie, ale tiež v klinickej praxi, aj keď obmedzujúcimi faktormi v tomto ohľade sú časová náročnosť ich použitia a dostupnosť vyškolených hodnotiteľov. Na hodnotenie schizofrénie boli vyvinuté novšie stupnice, ktoré možno pohodlnejšie využiť v klinickej praxi a ktoré lepšie posúdia negatívne symptómy. Neexistuje však zhoda na tom, ktorá hodnotiaca stupnica je najlepšia.

Hodnotiace škály pri schizofrénii8 – 14

Rating Scales for SchizophreniaRating Scales for Schizophrenia

Škála pozitívnych a negatívnych symptómov (PANSS)15 je najčastejšie používaná klinická hodnotiaca škála, ktorá bola vytvorená z dôvodu potreby znížiť heterogenitu toho, čo je známe ako schizofrénia. Škála PANSS má 30 položiek a 3 čiastkové škály. Skóre sa pohybuje od 1 (absencia) do 7 (extrémne) a vyššie skóre znamená väčšiu závažnosť symptómov. Položkami na čiastkovej škále pozitívnych symptómov sú bludy, koncepčná dezorganizácia, halucinatórne správanie, rozrušenie, grandiozita, podozrievavosť a hostilita. Položkami negatívnych symptómov (položky NS) sú otupený afekt, emočné stiahnutie, zlé vzťahy, pasívno-apatické sociálne stiahnutie, problémy s abstraktným myslením, absencia spontánnosti a plynulosti konverzácie, stereotypné myslenie. Vzhľadom na to, že stereotypné myslenie a problémy s abstraktným myslením už nie sú považované za negatívne symptómy, zaradenie týchto položiek môže zmiasť analýzu negatívnych symptómov pri použití škály PANSS.16 Všeobecne zahŕňajú psychopatologické položky, ktoré sa môžu vzťahovať buď na skupinu pozitívnych, alebo negatívnych symptómov, somatické obavy, úzkosť, pocit viny, tenziu, manierizmus a pózerstvo, depresiu, motorickú retardáciu, nespoluprácu, neobvyklý obsah myšlienok, dezorientáciu, poruchy pozornosti, chabý úsudok a náhľad, poruchy vôle, zlú kontrolu impulzov, roztržitosť, aktívne vyhýbanie sa spoločenským kontaktom.

Vzhľadom na významnosť negatívnych symptómov ako cieľa novovyvíjaných liekov boli vytvorené nové škály na presnejšie zhodnotenie tejto skupiny. Škály Brief Negative Symptom Scale (BNSS)12 a Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS)13 obsahujú položky, ktoré pokrývajú všetkých 5 typov negatívnych symptómov.

Položky škály Brief Negative Symptom Scale12Položky negatívnych symptómov škály Clinical Assessment Interview13
Faktor anhedónie/avolíce/asociálity:
• Anhedónia/intenzita potešenia
• Anhedónia/frekvencia potešenia
• Anhedónia/intenzita očakávaného potešenia
• Stres
• Asociálnosť/správanie
• Asociálnosť/vnútorné skúsenosti
• Avolícia/správanie
• Avolícia/vnútorné skúsenosti
Faktor motivácie a potešenia:
• Motivácia k blízkym vzťahom s rodinou, manželom, partnerom
• Motivácia k blízkym priateľským a romantickým vzťahom    
• Frekvencia potešujúcich sociálnych vzťahov – posledný týždeň
• Frekvencia očakávaných potešujúcich sociálnych vzťahov – nasledujúci týždeň
• Motivácia k práci a školským činnostiam
• Frekvencia očakávaných potešujúcich činností v práci a v škole – nasledujúci týždeň
• Motivácia k rekreačným aktivitám
• Frekvencia potešujúcich rekreačných aktivít – minulý týždeň
• Frekvencia potešujúcich rekreačných aktivít – nasledujúci týždeň
Faktor expresivity:
• Otupený afekt/mimika
• Otupený afekt/hlasové vyjadrovanie
• Otupený afekt/gestikulácia
• Alogia/množstvo reči
• Alogia/spontánne zapojenie
Faktor emočnej expresivity:
• Otupený afekt/mimika
• Otupený afekt/hlasové vyjadrovanie
• Otupený afekt/gestikulácia
• Alogie/množstvo reči

Diferenciálna diagnóza: Ak to nie je schizofrénia, čo to teda je?

Keďže prejavy a príznaky schizofrénie nie sú špecifické len pre schizofréniu, lekári musia, skôr než stanovia diagnózu schizofrénie, najskôr vylúčiť iné duševné poruchy, ktoré sa môžu prejavovať psychotickými príznakmi, negatívnymi symptómami alebo kognitívnymi dysfunkciami. Na to používajú fyzikálne vyšetrenia, zdravotnú anamnézu, testy a screeningové vyšetrenia, psychiatrické vyšetrenia, kritériá ICD a súvisiace informácie získané so súhlasom rodiny a priateľov. Diagnostické kritériá schizofrénie a ďalších psychotických porúch uvádzajú 5 skupín psychopatológie (halucinácie, bludy, dezorganizovanú reč, abnormálne psychomotorické správanie a negatívne symptómy). Závažnosť a dĺžka trvania príznakov z každej z týchto skupín sa môže u jednotlivcov líšiť aj pri tej istej diagnóze a môže prispievať k diferenciálne diagnostickým rozhodnutiam.17

Stavy, ktoré je potrebné vylúčiť: Diferenciálna diagnostika schizofrénie3, 18

Diferenciálna diagnózaPrečo to nie je podľa ICD-11 schizofrénia
Schizoafektívna porucha (6A21)Nápadný komponent poruchy nálady. Pri jednej epizóde ochorenia sú splnené diagnostické kritériá schizofrénie a manickej, zmiešanej alebo stredne závažnej či závažnej depresívnej príhody
Schizotypová porucha (6A22)Dlhotrvajúce (≥ 2 roky) čudné presvedčenie alebo poruchy vnímania, ktoré nedosahujú úroveň bludov alebo halucinácií
Akútna a prechodná psychotická porucha (6A23)Akútny začiatok psychotických príznakov, ktoré sa objavia bez prodrómov a dosiahnu maximálnu intenzitu do 2 týždňov, netrvajú dlhšie ako 3 mesiace a najčastejšie trvajú niekoľko dní až 1 mesiac
Porucha s bludmi (6A24)Len bludy bez ostatných symptómov schizofrénie (napr. pretrvávajúce sluchové halucinácie, dezorganizované myslenie, negatívne symptómy) pretrvávajúce aspoň 3 mesiace
Psychotická porucha podobná schizofrénii (ICD-10, F23.2)*Celkový čas trvania poruchy je menej ako 1 mesiac
Schizoidná porucha osobnosti (ICD-10, F60.1)*Dlhotrvajúce zníženie záujmu o sociálne alebo intímne vzťahy, prekrývanie s negatívnymi symptómami, porucha sa neprejavuje ako psychóza
Zneužívanie návykových látok alebo psychóza navodená návykovými látkami (6C)Príznaky sú prejavom intoxikácie alebo akútneho vysadenia a majú úzku časovú súvislosť s konzumáciou alebo vysadením látky
Bipolárna mánia s psychotickými symptómami (6A60)Nápadná zložka poruchy nálady, psychóza je prítomná len v čase epizódy poruchy nálady a nedosahuje úroveň schizofrénie
Bipolárna depresia (6A60) alebo veľká depresívna porucha (s psychotickými alebo katatonickými rysmi) (6A70)Nápadná zložka poruchy nálady, psychóza je prítomná len v čase epizódy poruchy nálady a nedosahuje úroveň schizofrénie
Posttraumatická stresová porucha, telesne dysmorfická porucha, obsedantno-kompulzívna poruchaVzácne spojené s psychotickými symptómami
Neurológia: nádory CNS, epilepsia zo spánkového laloku, trauma frontálnej alebo limbickej oblasti, cerebrovaskulárne príhody, Huntingtonova choroba, metachromatická leukodystrofia, hydrocefalus, Wernickov-Korsakoffov syndróm syndróm, Wilsonova choroba, Creutzfeldtova-Jakobova chorobaPríznaky sú spôsobené iným ochorením
Infekcie: AIDS, syfilis, herpetická encefalitídaPríznaky sú spôsobené iným ochorením
Endokrinné poruchyPríznaky sú spôsobené iným ochorením
Metabolické príhody (akútna intermitentná porfýria, deficiencia vitamínu B12, otrava oxidom uhoľnatým, homocystinúria, otrava ťažkými kovmiPríznaky sú spôsobené iným ochorením
Fabryho choroba, Fahrova choroba, Hallervordenova-Spatzova choroba, systémový lupus erythematosus, anti-NMDAR encefalitídaPríznaky sú spôsobené iným ochorením

*V ICD-11 už nie je špecifikované

Literatúra

  1. Tandon, R. et al. Definition and description of schizofrenie in the DSM-5. Schizophr. Res. 150, 3–10 (2013).
  2. American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic Classification. in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013). doi:10.1176/appi.books.9780890425596.x00diagnosticclassification
  3. WHO. International statistical classification of diseases and related health problems – 10th revision. World Heal. Organ. (2011).
  4. Tarbox, S. I. & Pogue-Geile, M. F. Development of Social Functioning in Preschizofrenie Children and Adolescents: A Systematic Review. Psychol. Bull. 134, 561–583 (2008).
  5. Matheson, S. L. et al. Systematic meta-analysis of childhood social withdrawal in schizofrenie, and comparison with data from at-risk children aged 9-14 years. J. Psychiatr. Res. 47, 1061–1068 (2013).
  6. Schmidt, A. et al. Improving Prognostic Accuracy in Subjects at Clinical High Risk for Psychosis: Systematic Review of Predictive Models and Meta-analytical Sequential Testing Simulation. Schizophr. Bull. 43, 375–388 (2017).
  7. Keefe, R. S. E. Should cognitive impairment be included in the diagnostic criteria for schizofrenie? World Psychiatry 7, 22–28 (2008).
  8. Overall, J. E. & Gorham, D. R. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol. Rep. 10, 799–812 (1962).
  9. Andreasen, N. C. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Br. J. Psychiatry. Suppl. (1984).
  10. Kay, S. R., Fiszbein, A. & Opler, L. A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizofrenie. Schizophr. Bull. 13, 261–276 (1987).
  11. Axelrod, B. N., Goldman, R. S. & Alphs, L. D. Validation of the 16-item negative symptom assessment. J. Psychiatr. Res. 27, 253–258 (1993).
  12. Kirkpatrick, B. et al. The brief negative symptom scale: Psychometric properties. Schizophr. Bull. 37, 300–305 (2011).
  13. Kring, A. M., Gur, R. E., Blanchard, J. J., Horan, W. P. & Reise, S. P. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): Final development and validation. Am. J. Psychiatry 170, 165–172 (2013).
  14. Llerena, K. et al. The Motivation and Pleasure Scale-Self-Report (MAP-SR): Reliability and validity of a self-report measure of negative symptoms. Compr. Psychiatry 54, 568–574 (2013).
  15. Kay, S. R., Opler, L. & Fiszbein, A. Positive and Negative Syndrome Scale Manual. (North Tonawanda, N.Y.: Multi-Health systems, 2000).
  16. Daniel, D. G. Issues in Selection of Instruments to Measure Negative Symptoms. Schizophr. Res. 150, 343–345 (2013).
  17. Barch, D. M. et al. Logic and justification for dimensional assessment of symptoms and related clinical phenomena in psychosis: Relevance to DSM-5. Schizophr. Res. 150, 15–20 (2013).
  18. Fatemi, S. H. & Clayton, P. J. The medical basis of psychiatry: Fourth edition. The Medical Basis of Psychiatry: Fourth Edition (2016). doi:10.1007/978-1-4939-2528-5

Annual Review of Clinical Psychology

Psychiatric Diagnosis: Lessons from the DSM-IV past and cautions for the DSM-5 future.
Frances AJ, Widiger T.
Annu. Rev. Clin. Psychol. 2012; 8:109–130.
„Naša opisná klasifikácia porúch je stará a opotrebovaná. V mnohom nám pomohla a stále plní množstvo užitočných a nenahraditeľných funkcií. Ale na zmenu paradigmy v psychiatrii je nutné hlbšie pochopenie psychopatologických príčin.“

Kritériá ICD a DSM pre schizofréniu sa mierne líšia, ale spoločne sa bežne využívajú na identifikáciu príznakov, k diagnostike a kódovaniu tohto ochorenia.

Stiahnuť

    Login to Unlock

    NEGATÍVNE SYMPTÓMY: Z INEJ PRÍČINYNEGATÍVNE SYMPTÓMY: Z INEJ PRÍČINY

    Odlíšiť primárne a sekundárne negatívne symptómy môže byť najdôležitejším aspektom ich diagnostiky z dôvodu ich rozdielnych klinických dôsledkov. Primárne negatOdlíšiť primárne a sekundárne negatívne symptómy môže byť najdôležitejším aspektom ich diagnostiky z dôvodu ich rozdielnych klinických dôsledkov. Primárne negat

    viac…
    Login to Unlock

    LIEK REAGILA PRI LIEČBE AKÚTNEJ SCH…NÁŠ LIEK PRI LIEČBE AKÚTNEJ SCHIZOF…

    Keď je stanovená diagnóza schizofrénie, musia lekári, pacienti a rodinní príslušníci urobiť dôležité rozhKeď je stanovená diagnóza schizofrénie, musia lekári, pacienti a rodinní príslušníci urobiť dôležité rozhodnutie o terapii. Aj keď si každý intuitívne uvedomuje

    viac…
    Showing 0 result(s).
    Please log in to see 0 more result(s).