Charakteristika
Negatívne symptómy označujú stratu funkčnosti pacienta, ktorú tvorí 5 konštruktov známych ako 5 A: alógia, otupený afekt, anhedónia, avolícia a asociálnosť.1 Ochudobnená reč (alógia) sťažuje udržiavanie rozhovoru s pacientmi, pretože majú tendenciu odpovedať veľmi stručne bez akýchkoľvek podrobností.2 Pacienti s otupeným afektom prejavujú znížený výraz tváre (často nazývaný „drevený výraz“), hovoria monotónne, majú nedostatočný očný kontakt a zdajú sa byť emocionálne nereagujúci.2 Pacienti sa ďalej vyznačujú anhedóniou, čo znamená, že nenachádzajú potešenie ani radosť v činnostiach, ktoré ich predtým bavili, a zápasia s motiváciou, v dôsledku čoho majú problém pri plnení svojich plánov (avolícia).2 Pacienti sa odťahujú od druhých, sociálnu interakciu nepovažujú za dôležitú alebo príjemnú (asociálnosť), čo vedie k ochudobneným, zanedbávaným priateľstvám.2 Nedostatok motivácie pacientov sa rozširuje aj na každodenný život a aktivity: zanedbávajú osobnú hygienu a starostlivosť o samého seba, vyzerajú neupravene, jedia nezdravú stravu, vyhýbajú sa fyzickému cvičeniu, nepravidelne spia a dokonca fajčia, užívajú návykové látky a konzumujú alkohol.2 Zhoršená funkčnosť zvyčajne vedie k zhoršeniu fungovania v práci a škole.2 Pacienti s negatívnymi symptómami zvyčajne nemajú náhľad na svoj stav, preto tieto symptómy neoznamujú lekárovi – z tohto dôvodu je úlohou zdravotníckeho pracovníka ich odhaliť.3 Títo pacienti sú preto častejšie ambulantní než hospitalizovaní pacienti.
Klinický manažment
Vhodné možnosti liečby negatívnych symptómov sú kľúčové z rôznych dôvodov: sú najviac invalidizujúcim aspektom schizofrénie a majú za následok znížené fungovanie a horšiu kvalitu života, sú ťažšie liečiteľné ako pozitívne symptómy, zvyknú predchádzať nástupu schizofrénie a pretrvávajú dlho po ústupe pozitívnych symptómov.4 Prevalencia symptómov je vysoká nielen pri chronickej schizofrénii, ale aj vo včasnej psychóze, prodromálnej fáze a 2 roky po prvej epizóde psychózy.3 Nájdenie účinnej liečby negatívnych symptómov predstavovalo pre pacientov so schizofréniou nenaplnenú potrebu a existovalo len málo možností liečby. V súčasnosti však existujú určité terapeutické metódy, ktoré môžu túto medzeru zaplniť.5 V tejto subpopulácii pacientov je primárnym cieľom liečba negatívnych symptómov a, ak sú prítomné, aj iných symptómových domén.5 Cieľom je dosiahnuť dlhodobú remisiu s lepším fungovaním pacienta.6
Pred zvažovaním možností liečby je dôležité poznamenať, že negatívne symptómy môžu byť primárne (v dôsledku schizofrénie) alebo sekundárne (v dôsledku iných faktorov) k schizofrénii, pretože liečba sa podľa toho líši.5 Sekundárne negatívne symptómy môžu byť výsledkom celého radu rôznych faktorov, ako sú iné psychiatrické poruchy alebo symptómy (napr. depresia, pozitívne symptómy), vedľajšie účinky liekov (napr. sedácia), fyzické ochorenia (napr. spánkové apnoe) alebo faktory prostredia (napr. stigma).4
Jednou z prekážok liečby primárnych negatívnych symptómov bolo, že súčasné antipsychotiká vykazovali obmedzenú účinnosť, preto boli potrebné doplnkové liečebné možnosti.3 Ukázalo sa však, že kariprazín, nový parciálny agonista receptorov D3/D2, je účinný pri liečbe negatívnych symptómov a v tomto smere prevyšuje iné antipsychotikum – risperidón.7 Pacienti s negatívnymi symptómami sa vyznačujú zlým sociálnym fungovaním, izoláciou, nedostatkom sociálnych zručností, ktoré je potrebné zlepšiť prostredníctvom tréningu sociálnych zručností alebo kognitívnej remediačnej terapie.2 Celkovú motiváciu a apatiu možno zlepšiť pomocou KBT, ktorá má síce mierne, ale pozitívne účinky.2 Je dôležité zlepšiť osobnú hygienu pacientov a poučiť ich o zdravom životnom štýle, čo sú aspekty, ktoré sa riešia prostredníctvom všeobecných behaviorálnych intervencií.2 Okrem toho pacienti potrebujú porozumieť svojmu stavu (k tomu môže významne prispieť ich rodina), aby sa s ním dokázali vyrovnať, v dôsledku čoho je rodinná terapia dôležitou zložkou liečby negatívnych symptómov.2
Miesto kariprazínu pri liečbe negatívnych symptómov
Kariprazín, čiastočný agonista receptorov D3/D2 s vyššou afinitou k dopamínovým receptorom D3, je jediné antipsychotikum, u ktorého sa dokázalo, že je lepšie ako iné antipsychotikum druhej generácie – risperidón pri liečbe prevládajúcich negatívnych symptómov5, ako sa preukázalo v 26-týždňovej prospektívnej randomizovanej dvojito zaslepenej štúdii.7 Kariprazín priniesol od 14. týždňa výrazne väčšie zlepšenie negatívnych symptómov v porovnaní s risperidónom.7
Prevzaté z: Németh, Gy. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 389, 1103 – 1113 (2017).
Kariprazín priniesol výrazne väčšie zlepšenie v 5 zo 7 položiek negatívnych symptómov PANSS.8
Prevzaté z: Fleischhacker, W. et al. The efficacy of cariprazine in negative symptoms of schizophrenia: Post hoc analyses of PANSS individual items and PANSS-derived factors. Eur. Psychiatry 58, 1 – 9 (2019).
Pacienti s negatívnymi symptómami vykazovali významne väčšie zlepšenie všetkých negatívnych symptómových faktorov odvodených od PANSS (Liemburgov deficit expresie, Liemburgova sociálna amotivácia, Kahnov deficit expresie, model päťuholníkovej štruktúry, prosociálne skóre) v porovnaní s risperidónom.8
Prevzaté z: Fleischhacker, W. et al. The efficacy of cariprazine in negative symptoms of schizophrenia: Post hoc analyses of PANSS individual items and PANSS-derived factors. Eur. Psychiatry 58, 1 – 9 (2019).
PANSS – škála pozitívnych a negatívnych symptómov
Štatisticky významne viac pacientov reagovalo na liečbu v skupine s kariprazínom ako v skupine s risperidónom. Tento účinok bol zaznamenaný u pacientov, ktorí odpovedali na liečbu a mali aspoň 20 % alebo 30 % zníženie skóre negatívnych symptómov od začiatku liečby do 26. týždňa.7
Prevzaté z: Németh, Gy. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 389, 1103 – 1113 (2017).
Ukázalo sa, že kariprazín je účinný aj pri zlepšovaní funkčnosti pacienta: pacienti užívajúci kariprazín vykazovali štatisticky významne väčšie zlepšenie celkovej funkčnosti pacienta (PSP) ako pacienti užívajúci risperidón, čo sa pozorovalo od 10. týždňa.7
Prevzaté z: Németh, Gy. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 389, 1103 – 1113 (2017).
U pacientov s PNS sa v 3 zo 4 činností v doménach každodenného života zaznamenali štatisticky významné účinky v prospech kariprazínu oproti risperidónu.7 Toto zlepšenie môže umožniť rehabilitáciu pacientov a ich schopnosť fungovať v komunite a súvisiacich psychologických programoch.7
Prevzaté z: Németh, Gy. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 389, 1103 – 1113 (2017).
Okrem toho boli zaznamenané štatisticky významné zlepšenia v prospech kariprazínu oproti risperidónu na škále CGI-S, ktorá meria závažnosť symptómov7, a významné zlepšenia boli zaznamenané v prospech kariprazínu oproti risperidónu aj na škále CGI-I, ktorá sa týka zlepšenia symptómov.7
Zmena liečby
U stabilných pacientov môžu byť indikované pomalšie stratégie prechodu na inú liečbu a postupná krížová titrácia na riešenie prevládajúcich negatívnych symptómov.9 Vo vyššie uvedenej štúdii sa začalo s kariprazínom v dávke 1,5 mg a týždenné titrácie nahor sa uskutočňovali v rozpätí dávok 3 – 6 mg, väčšinou na cieľovú dávku 4,5 mg.7 Súčasne sa začala titrácia predchádzajúceho antipsychotika smerom nadol7.
Prevzaté z: Németh, Gy. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 389, 1103 – 1113 (2017).
Od zverejnenia týchto údajov je kariprazín akceptovaný vedeckou komunitou ako jeden z najvhodnejších liekov pre túto populáciu pacientov: klinický algoritmus odporúča, aby sa kariprazín podával pacientom s prvou epizódou schizofrénie s prevládajúcimi negatívnymi symptómami.10 Kariprazín sa tiež odporúča ako možnosť liečby negatívnych symptómov v akútnych, ako aj dlhodobých podmienkach, kde sa preukázalo, že účinne lieči pozitívne symptómy a znižuje frekvenciu relapsov.11 Keďže sa predpokladá, že schizofrénia je celoživotnou poruchou s dlhšími obdobiami remisie, liečba negatívnych symptómov a znášanlivosť lieku sa stáva rovnako dôležitá ako liečba pozitívnych a akútnych symptómov, vďaka čomu je kariprazín jedným z liekov prvej voľby.12
KÓD. 300021/R56. Predložené organizácii AIFA, dátum: xx/xx/xxxx
