Na poslednom sympóziu na 29. výročnom kongrese EPA v roku 2021 sa diskutovalo o najnovšom výskume prístupov k polyfarmácii pri liečbe schizofrénie. Odborníci z celého sveta načrtli koncepčný základ pre racionálny, bezpečný a na dôkazoch založený prístup k polyfarmácii pri schizofrénii s prednáškami od profesorov Christiana Schmidta-Kraepelina, Olivera Freudenreicha, Mathiasa Zinka a Alexa Hofera. Sympózium moderovali Schmidt-Kraepelin a Freudenreich. Polyfarmácia definovaná ako liečebný prístup, pri ktorom sa pacientovi predpisujú dva alebo viac liekov, sa v bežnej klinickej praxi u pacientov so schizofréniou stáva čoraz bežnejšia. Dôvodom takéhoto prístupu je zlepšenie odpovede na liečbu a/alebo zníženie zaťaženia vedľajšími účinkami. Aj keď sa to neodporúča v usmerneniach, toto sympózium sa zameralo na cestu vpred vo vývoji racionálneho a na dôkazoch založeného liečebného plánu s polyfarmáciou.
Kombinovaná liečba: riskantný biznis
Sympózium sa začalo prejavom profesora Christiana Schmidta-Kraepelina, profesora na Katedre psychiatrie a psychoterapie na nemeckej univerzite Heinrich-Heine-University. Ťažiskom jeho prednášky boli potenciálne účinky použitia kombinovanej liečby antipsychotikami druhej generácie, inými ako je klozapín.
Profesor Schmidt-Kraepelin začal diskusiou o dostupných dôkazoch týkajúcich sa účinnosti a bezpečnosti kombinovanej liečby alebo takzvanej polyfarmácie. Kombinovaná liečba je, keď sa používajú dve alebo viac antipsychotík na zvýšenie terapeutických účinkov alebo na zmiernenie vedľajších účinkov určitých liekov.1 Podľa výsledkov Cochranovho systematického prehľadu 62 randomizovaných klinických štúdií dokázala kombinovaná liečba znížiť riziko, že pacienti nebudú reagovať na liečbu, s pomerom rizika 0,73.1 Ako však zistil profesor Schmidt-Kraepelin, štúdie sa z hľadiska dizajnu značne líšili a kvalita bola opísaná ako nízka.1 Tiež poznamenal, že kombinovaná liečba môže byť škodlivá, keďže určité kombinácie liekov so sebou nesú vyššie riziko vedľajších účinkov, ako aj možnosť vyšších nákladov na liečbu.1
Profesor Schmidt-Kraepelin potom pokračoval v opise štúdie uskutočnenej v Nemecku, ktorá sa venovala účinnosti kombinovanej liečby. Nepublikované výsledky tejto 16-týždňovej štúdie s názvom COMBINE (Comparison of Antipsychotic Combination Treatment of Olanzapine and Amisulpride to Monotherapy, t. j. porovnanie kombinovanej antipsychotickej liečby olanzapínom a amisulpridom s monoterapiou) hodnotili symptómy pomocou škály pozitívnych a negatívnych symptómov (PANSS) u pacientov randomizovaných buď ku kombinovanej liečbe, alebo k monoterapii. Výsledky ukázali, že pacienti na kombinovanej liečbe zaznamenali významnú zmenu celkového skóre PANSS a je zaujímavé, že tieto zmeny boli primárne spôsobené zmenami negatívnych symptómov. Žiaľ, ako zdôraznil profesor Schmidt-Kraepelin, kombinovaná liečba bola spojená s vedľajšími účinkami vrátane sexuálnej dysfunkcie a prírastku hmotnosti.
Prednáška bola ukončená zhrnutím použitia kombinovanej terapie pri liečbe schizofrénie. Profesor Schmidt-Kraepelin uviedol, že aj keď pri racionálnom použití môže existovať určitý potenciál pre účinnú liečbu, mala by sa používať s mierou a až po vyčerpaní možností monoterapie, a to kvôli riziku zvýšených vedľajších účinkov.
Liečba neliečiteľných: zlepšenie výsledkov u pacientov refraktérnych na liečbu
V druhej prednáške sympózia profesor Oliver Freudenreich, docent psychiatrie v nemocnici Massachusetts General Hospital, predstavil stratégie, ktoré môžu pomôcť zlepšiť výsledky u pacientov refraktérnych na liečbu klozapínom.
Profesor Freudenreich najskôr definoval schizofréniu rezistentnú na liečbu (TRS) ako prítomnosť symptómov počas najmenej 12 týždňov, a to napriek pokusom o adekvátnu liečbu počas najmenej dvoch 6-týždňových štúdií s 80 % adherenciou.2 Žiaľ, TRS sa vyskytuje približne u 30 % pacientov so schizofréniou a pre týchto pacientov sa podľa viacerých smerníc odporúča klozapín.2, 3 Podľa klinických skúseností profesora Freudenreicha je však celková účinnosť klozapínu obmedzená a približne polovica jeho pacientov na túto liečbu nereaguje. Okrem toho môže mať klozapín minimálne účinky na pozitívne a negatívne symptómy, ktoré sťažujú život s ochorením, a zdravotné zaťaženie ochorením zostáva vysoké.3
Profesor Freudenreich pokračoval v diskusii o potenciáli augmentačných stratégií, metód, ktorých cieľom je zlepšiť odpoveď na liečbu liekmi, ako je klozapín. Aj keď je o to v klinickej praxi značný záujem, stratégie na to sú obmedzené. Je zaujímavé, že sa zistilo, že potenciál majú nefarmakologické stratégie vrátane kognitívno-behaviorálnej terapie psychózy (KBTp), integračnej terapie zameranej na halucinácie (HIT) a repetitívnej transkraniálnej magnetickej stimulácie (rTMS).2
Je zrejmé, že je potrebné vykonať ďalší výskum TRS a profesor Freudenreich zdôraznil, že sú potrebné nové liečebné stratégie. Nedávno sa skúmala nová perorálna zlúčenina – SEP-363856, ktorá pôsobí na iný typ receptora ako typické antipsychotiká.4 Zistilo sa, že toto nedopaminergné liečivo je schopné znížiť skóre PANSS v porovnaní s placebom, ale na správne pochopenie účinnosti a potenciálnych vedľajších účinkov tohto nového lieku sú potrebné dlhšie a väčšie štúdie.4
Profesor Freudenreich zakončil svoj prejav poukázaním na to, že faktory, ktoré prispievajú k TRS, sú heterogénne a viacrozmerné a lekári to musia brať do úvahy.2 Môžu k tomu prispievať aj iné faktory, napríklad prístup a kontinuita komplexnej starostlivosti, na ktoré by sa mohli zamerať nefarmakologické intervencie.2 Preto by sa mali na správnu liečbu TRS všetky tieto aspekty zvážiť v rámci celkovej starostlivosti, aby sa dosiahli čo najlepšie výsledky.
Antidepresíva a antipsychotiká: užitočné spojenie
Profesor Mathias Zink z Centrálneho inštitútu duševného zdravia na Univerzite v Heidelbergu predniesol tretiu prednášku o antidepresívnej liečbe ako doplnkovej liečbe pri liečbe schizofrénie. Zdôraznil, že ide o dôležitú oblasť výskumu, pretože depresia je najčastejšou komorbidnou psychiatrickou poruchou pri schizofrénii a je prítomná približne u 50 % pacientov.5 Keďže depresia znižuje priemernú dĺžku života v dôsledku zvýšeného rizika samovrážd6, podstatná je možnosť jej objektívneho hodnotenia. Nástroje ako PANSS môžu byť do určitej miery užitočné, no robustnejším a užitočnejším meradlom môže byť Calgarská škála pre depresiu pri schizofrénii.
Na začiatku prednášky profesor Zink vyzdvihol účinnosť kognitívno-behaviorálnej terapie (KBT) pri liečbe depresie.7 Podľa britských usmernení NICE by sa mala KBT ponúkať všetkým ľuďom so schizofréniou, aby sa znížilo riziko depresie.8 Takisto uviedol farmakologické intervencie, ktoré môžu optimalizovať antipsychotickú liečbu vrátane použitia stabilizátorov nálady a antidepresív.9 Profesor Zink zdôraznil, že u pacientov so schizofréniou môžu antidepresíva pomôcť pri zlepšovaní negatívnych symptómov a kvality života.
K tejto oblasti výskumu však treba pristupovať s opatrnosťou, pretože niektoré antidepresíva, ako je bupropión, sú spojené so zvýšeným rizikom psychózy.10 Napriek tomu, iný výskum naznačil, že riziko súvisí s formuláciou lieku, pričom formulácie s predĺženým uvoľňovaním môžu byť bezpečnejšie, najmä ak sa kombinujú s antipsychotikami.10 Iné nové antidepresíva, ako je multimodálny vortioxetín, boli skúmané pri schizofrénii.11 Profesor Zink preukázal potenciál doplnkového vortioxetínu u 20 pacientov so schizofréniou, pričom sa zaznamenalo významné zlepšenie skóre PANSS a Calgarskej škály pre depresiu.11
Aby sme to zhrnuli, použitie antidepresívnej terapie v kombinácii s antipsychotikami môže riešiť niekoľko dôležitých aspektov schizofrénie. Okrem toho, robustné dôkazy podporujúce nefarmakologické intervencie, ako je KBT, poukazujú na ďalšie cesty, ktoré je potrebné preskúmať. Celkovo to profesor Zink zhrnul tak, že antidepresíva sú dobre znášané a dobre preskúmané a doteraz pozorované prínosy pri schizofrénii sú prísľubom do budúcnosti.
Zváženie rizík: kombinované prístupy pri schizofrénii
V záverečnej prednáške tohto stretnutia profesor Alex Hofer, docent psychiatrie, psychoterapie a psychosomatiky na Lekárskej univerzite v Innsbrucku, diskutoval o kombinovaných prístupoch na zníženie prírastku hmotnosti vyvolaného antipsychotikami.
Profesor Hofer začal predstavením obezity, ktorá je na celom svete čoraz väčším zdravotným problémom a u pacientov so schizofréniou je jej prevalencia až 45 – 60 %.12 Žiaľ, metabolické zmeny, ako je prírastok hmotnosti, sú u ľudí s duševnými chorobami bežné v dôsledku genetických faktorov a životného štýlu.13 Okrem toho je známe, že psychotropné lieky zvyšujú riziko prírastku hmotnosti, pravdepodobne v dôsledku hormonálnych zmien, rozvoja inzulínovej rezistencie a zmien regulácie glukózy.13 Spomedzi bežne predpisovaných antipsychotík sa najvyššie riziko spája s olanzapínom a klozapínom a najnižšie riziko s aripiprazolom a ziprasidónom.14
Našťastie prechod z antipsychotika s vysokým rizikom na antipsychotikum s nižším rizikom môže prispieť k zníženiu hmotnosti a zlepšeniu kardiometabolických výsledkov.15 Profesor Hofer zdôraznil, že pri rozhodovaní o zmene lieku treba zvážiť potenciál prírastku hmotnosti oboch možností. Okrem toho by zmena medikácie u stabilných pacientov mala zahŕňať zváženie rizík psychiatrického zhoršenia.16
Profesor Hofer pokračoval diskusiou o ďalších farmakologických stratégiách na kontrolu prírastku hmotnosti vrátane možnosti adjuvantného aripiprazolu a metformínu.16 V krátkodobých štúdiách u pacientov užívajúcich antipsychotické lieky sa ukázalo, že metformín môže znížiť hmotnosť v porovnaní s placebom a možno ho použiť na začiatku aj u chronických pacientov.16, 17 Okrem toho sa ukázalo, že metformín plus intervencie v oblasti životného štýlu sú ešte účinnejšie ako samotný metformín.17
S akoukoľvek liečebnou stratégiou na zvládnutie prírastku hmotnosti možno implementovať aj nefarmakologické intervencie, ako sú cvičenie a zmeny stravovania.
Na záver prednášky profesor Hofer zdôraznil, že je dôležité považovať prírastok hmotnosti za významný vedľajší účinok antipsychotík, keďže ide o častý a často zanedbávaný klinický stav. Zatiaľ čo farmakologické intervencie sú dôležitou súčasťou celkového liečebného plánu, existuje mnoho rôznych intervencií a možno ich zvážiť na kontrolu prírastku hmotnosti u pacientov so schizofréniou.
