Na tento interaktívny webinár organizovaný spoločnosťou Recordati UK bol ako hosť pozvaný profesor Christopher Correll, aby predniesol prednášku o rôznych aspektoch fungovania a zotavenia pri schizofrénii. Webinár bol súčasťou série venovanej psychiatrom z Európy a Blízkeho východu. S viac ako 200 zdravotníckymi pracovníkmi z celého sveta, ktorí celkovo sledovali webináre, zaznamenala séria obrovský úspech, najmä preto, že jej interaktívny charakter umožňuje položiť a zodpovedať počas podujatia niekoľko anketových otázok.
Prednášajúci: Profesor Christopher U. Correll, MD, Zucker School of Medicine, USA; Charité – Universitätsmedizin Berlin, Nemecko 14. 10. 2020, 2. webinár z 3. série
Ciele a hrozby pri liečbe schizofrénie
Profesor Correll začal svoju webinárovú prednášku s tým, že schizofrénia je vážne invalidizujúci stav. Napríklad pri meraní „závažnosti invalidity“ v štúdii globálneho zaťaženia ochoreniami, kde „0“ znamená výborný zdravotný stav a „1“ znamená smrť, bola schizofrénia hodnotená ako ochorenie najbližšie k smrti, pričom prekonala aj ochorenia ako metastatická rakovina a veľká depresívna porucha.1 Profesor objasnil, že to nie je kvôli symptómom, ale kvôli globálnemu zaťaženiu a dysfunkcii. Schizofrénia sa zvykne objavovať v skoršom veku, preto kradne mnoho rokov života a funkčnosti. Navyše sa s ňou spájajú mnohé stigmy.2
Vzhľadom na svoju záťaž sa liečba schizofrénie posunula od zmiernenia symptómov k remisii a prípadne k zotaveniu, aby sa tak zlepšila kvalita života a funkčnosť pacientov.3 Najdôležitejším aspektom pri riešení tohto problému je zamerať sa na liečbu negatívnych, kognitívnych a afektívnych symptómov, pričom pozitívne symptómy a nežiaduce udalosti sú obmedzené na minimum.3
Profesor Correll tiež uviedol, že lieky by sa mali podávať na začiatku liečby. Zdôraznil tiež, že výber liekov by mal závisieť nielen od účinnosti, ale aj od znášanlivosti, aby sa mohli podávať dlhodobo.4 Je to dôležité najmä preto, že u mnohých pacientov dochádza k relapsu, pretože lieky vysadzujú z viacerých dôvodov (napr. kvôli vedľajším účinkom).4 Okrem toho je dôležitá aj včasná liečba, ktorá je účinná a tolerovateľná, pretože skorá remisia predpovedá zotavenie pri schizofrénii.4
Účinnosť antipsychotík
Prvou líniou liečby schizofrénie sú antipsychotické lieky. Podľa profesora Corrella by ideálne antipsychotikum malo:5
- byť účinné (napr. zameranie sa na pozitívne a negatívne symptómy, schizofréniu rezistentnú na liečbu, kogníciu a náladu),
- byť dobre znášané (napr. z hľadiska účinkov na hmotnosť, extrapyramídových symptómov [EPS] alebo tardívnej dyskinézy [TD], kardiometabolických parametrov a hyperprolaktinémie),
- byť ľahko použiteľné (t. j. pokiaľ ide o jeho dávkovací režim a tiež titrácia a zmena by mali byť jednoduché),
- mať dobrú farmakokinetiku/farmakodynamiku,
- mať schopnosť zlepšiť aj funkciu (sociálnu, profesijnú, kvalitu života).
V rámci osvedčených liečebných postupov by sa k liekom mali pridať aj psychosociálne intervencie.6 Zistilo sa napríklad, že integrovaná starostlivosť, ktorá okrem antipsychotickej liečby ponúka množstvo psychosociálnych intervencií (napr. rodinná psychoedukácia a individualizovaná liečba), je lepšia ako zvyčajná „neintegrovaná starostlivosť“.6 Presnejšie povedané, pri integrovanej starostlivosti bola o 24 % väčšia šanca na zotavenie ako pri neintegrovanej starostlivosti.6
Profesor Correll hovoril aj o dôležitosti negatívnych symptómov z hľadiska ich relevantnosti pri predpovedaní správania v reálnom svete pri schizofrénii.7 Negatívne symptómy ovplyvňujú aktivity v komunite, pracovné zručnosti a interpersonálne správanie.7 Negatívne symptómy zahŕňajú pasívne a aktívne vyhýbanie sa interpersonálnemu správaniu, nedostatok hnacej sily a anhedóniu.7 Hoci väčšina antipsychotík nie je schopná liečiť negatívne a kognitívne symptómy, je dôležité, aby sa tieto symptómy nezhoršovali, preto by sa malo zamerať na priamu liečbu týchto symptómov.7
Profesor Correll položil publiku otázku z prieskumu: „Ktoré antipsychotikum (AP) má spoľahlivé dôkazy týkajúce sa prevládajúcich negatívnych symptómoch (PNS) a funkčných výsledkoch oproti inému AP u stabilných pacientov?“. Výsledky boli:
Amisulprid – 5 %
Aripiprazol – 15 %
Kariprazín – 67 %
Klozapín – 12 %
Olanzapín – 1 %
Profesor Correll uviedol, že podľa odpovedí z prieskumu bolo veľmi dobré, že publikum poznalo údaje. Potom predložil metaanalýzu antipsychotík pre prevládajúce negatívne symptómy, kde sa ukázalo, že amisulprid v nízkej dávke je lepší ako placebo (zlepšenie mohlo byť spôsobené sekundárnymi negatívnymi symptómami, preto je štúdia otázna), olanzapín prekonal haloperidol (nie je zrejmé, či ide o primárne negatívne symptómy) a kariprazín, čo je jediné antipsychotikum, ktoré prekonalo iné antipsychotikum (risperidón) pri liečbe primárnych negatívnych symptómov.8, 9 Zdôraznil, že s kariprazínom sa výrazne zlepšilo aj fungovanie (na škále osobnej a sociálnej výkonnosti PSP – spoločensky užitočné aktivity, osobné a sociálne vzťahy, starostlivosť o samého seba) v porovnaní s risperidónom.9
Profesor Correll sa potom opýtal poslucháčov: „Ktorý z nasledujúcich faktorov NIE JE modifikovateľným rizikovým faktorom pre zlé výsledky pri prvej epizóde schizofrénie?“ Výsledky boli nasledovné:
Dlhšie trvanie neliečenej psychózy – 23 %
Komorbidity (napr. závislosť) – 2 %
Skorší nástup ochorenia – 55 %
Včasná absencia odpovede na antipsychotiká (2 týždne) – 11 %
Viac relapsov – 9 %
Profesor Correll poukázal na to, že modifikovateľnými rizikovými faktormi sú dlhšie trvanie neliečenej psychózy (DUP), komorbidity, včasná absencia odpovede na antipsychotiká (2 týždne), viac relapsov a non-adherencia.4
Prevencia relapsu má zásadný význam, pretože relapsy môžu spôsobiť zníženie odpovede symptómov a dlhodobých symptómov a invalidity.10 V štúdii zameranej na prevenciu relapsov s kariprazínom sa preukázalo funkčné zlepšenie.11 Liečba kariprazínom u akútne chorých pacientov bola spojená s výrazným zvýšením funkčnosti počas fázy stabilizácie.11 Dlhý biologický polčas kariprazínu umožňuje zníženú mieru relapsu, pretože liek zostáva v obehu pacienta dlhší čas.11
Nežiaduce účinky antipsychotík
Profesor Correll uviedol, že nežiaduce účinky sú spojovacím článkom medzi účinnosťou a výsledkami vyššieho rádu, pretože znášanlivosť priamo ovplyvňuje adherenciu. Potom sa opýtal poslucháčov: „Ktorý z nasledujúcich nežiaducich účinkov podľa pacientov najviac negatívne ovplyvňuje kvalitu života?” Podľa odpovedí lekárov:
Sedácia – 29 %
Ťažkosti s koncentráciou – 7 %
EPS – 10 %
Prírastok hmotnosti – 31 %
Sexuálna dysfunkcia – 24 %
Pacienti považujú prírastok hmotnosti, somnolenciu, nespavosť a ťažkosti s koncentráciou za nežiaduce účinky, ktoré najviac ovplyvňujú kvalitu života.12 Našťastie má kariprazín dobrý bezpečnostný profil vzhľadom na prírastok hmotnosti, sedáciu a predĺženie QTc.13 Jeho kardiometabolický profil je tiež veľmi dobrý a je jedným z najlepších liekov z hľadiska metabolizmu lipidov, čo sa preukázalo v nedávnej sieťovej metaanalýze.14
Profesor Correll sa potom spýtal poslucháčov: „Pri ktorých z nasledujúcich domén nežiaducich udalostí je najväčšia pravdepodobnosť zníženia antipsychotickej liečby?“ Výsledky boli:
Prolaktínové/endokrinné – 4 %
Sedatívne/kognitívne – 54 %
Gastrointestinálne – 1 %
Metabolické – 23 %
EPS/agitácia – 17 %
Potom poukázal na to, že nežiaduce udalosti vedú k non-adherencii k liečbe.15 Uvádza sa, že najväčšia pravdepodobnosť non-adherencie je pri výskyte najmä EPS/agitácie, potom pri metabolických a prolaktínových/endokrinných nežiaducich udalostí a pri sedatívnych/kognitívnych nežiaducich udalostí.15 Antipsychotiká druhej generácie pomáhajú minimalizovať EPS/agitáciu, ako aj ďalšie uvedené vedľajšie účinky, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobujú non-adherenciu.
Ďalšia otázka znela: „Pri ktorých z nasledujúcich domén nežiaducich udalostí je najväčšia pravdepodobnosť zhoršenia fungovania pacienta?“ Výsledky boli:
Prolaktínové/endokrinné – 1 %
Sedatívne/kognitívne – 91 %
Gastrointestinálne – 0 %
Metabolické – 1 %
EPS/agitácia – 7 %
Reagujúci lekári mali pravdu. Sedácia môže spôsobiť nielen sekundárne negatívne a kognitívne symptómy, ale aj ospalosť. V štúdii sa ukázalo, že ospalosť a pocit akoby pod vplyvom drog má podľa pacientov najvyšší vplyv na fungovanie.16 Dôležité je, že podľa pacientov mali veľký vplyv na fungovanie aj iné vedľajšie účinky, ktoré nesúvisia so sedáciou, ako sú prírastok hmotnosti a problémy so sexom.16
Napokon profesor Correll uviedol, že v jednej štúdii sa index telesnej hmotnosti (BMI) a prírastok hmotnosti identifikovali ako nezávislé prediktory psychiatrickej rehospitalizácie.17 Metabolický syndróm tiež zvýšil riziko relapsu.18
Profesor Correll zistil, že u pacientov, ktorí neužívajú lieky, pretože majú pocit, že im lieky nezaberajú alebo majú príliš veľa vedľajších účinkov, je pravdepodobnosť úmrtia najväčšia.19
Záver
Profesor Correll uzavrel prezentáciu týmito bodmi:
1. Pri schizofrénii je stále ťažké dosiahnuť zotavenie a funkčné výsledky.
2. Zotavenie vyžaduje symptomatickú remisiu, ako aj funkčnosť z hľadiska starostlivosti o samého seba, sociálnych interakcií a každodenných aktivít/práce alebo školy.
3. Neúčinnosť a neznášanlivosť predstavujú problém pre udržiavaciu liečbu a adherenciu, čo vedie k relapsom a zlým biopsychosociálnym výsledkom.
4. Je potrebné integrovať psychosociálnu a farmakologickú liečbu.
5. Na dosiahnutie najlepších výsledkov a zachovanie psychosociálnych funkcií, prevenciu stigmatizácie, sebastigmatizácie a sekundárnej rezistencie na liečbu bola potrebná včasná liečba antipsychotikami, ktoré sú nielen účinné, ale majú aj dobrý profil znášanlivosti.
KÓD. 300021/R53. Predložené organizácii AIFA, dátum xx/xx/xxxx
