Sympózium s názvom „Improving Real-life Functioning in People with Schizophrenia: From Assessment to Integrated Treatment” (Zlepšenie fungovania v reálnom živote u ľudí so schizofréniou: Od hodnotenia k integrovanej liečbe) na EPA 2021 Virtual sa zameralo na prezentáciu údajov u chronických pacientov a pacientov s prvou epizódou, ktoré sa týkali prediktorov klinických a funkčných výsledkov spolu s perspektívami personalizovaných a integrovaných programov manažmentu u ľudí so schizofréniou a vysokorizikových ľudí. Panel významných rečníkov zahŕňal profesorku Carmen Moreno, profesora Nikolaosa Koutsoulerisa a profesora Paola Fusar-Poliho, pričom sympózium moderovali profesorka Silvana Galderisi a profesor Wolfgang Gaebel. Hlavné posolstvá sympózia:
1) Cieľ liečby schizofrénie sa teraz posunul od redukcie symptómov a prevencie relapsov k funkčnému zotaveniu. Miera zotavenia však zostáva veľmi nízka.1
2) Včasná intervencia a identifikácia prediktorov klinických a funkčných výsledkov sú nevyhnutné na implementáciu personalizovaných a integrovaných liečebných programov na prevenciu invalidity a podporu zotavenia.1
3) Stratifikácia subjektov s vysokým rizikom, prvou epizódou a chronickou schizofréniou pomocou niekoľkých prediktorov klinického a funkčného výsledku môže prispieť k včasnému rozpoznaniu, liečbe, rehabilitácii a personalizovanej starostlivosti, podporovať prevenciu invalidity, nezávislý život, sociálne začlenenie a spokojnosť používateľov.1
Hodnotenie parametrov dôležitých pre fungovanie v reálnom živote pri schizofrénii
V súčasnosti stále existuje značný rozdiel medzi cieľmi liečby, konkrétne zotavením a skutočnými výsledkami liečby, ako zdôraznila profesorka Silvana Galderisi, riaditeľka Katedry duševného a fyzického zdravia a preventívnej medicíny Univerzity v Kampánii. Žiaľ, schizofrénia stále patrí medzi 10 najčastejších príčin invalidity, pričom priemerná dĺžka života je asi o 15 – 20 rokov kratšia ako v bežnej populácii.2 Aby sa tieto rozdiely zmenšili, zásadná je identifikácia prediktorov fungovania a včasnej intervencie v súvislosti s týmito prediktormi.
V prvej časti prednášky profesorka Galderisi prezentovala výsledky štúdie Italian Network for Research on Psychoses, čo bola veľká prierezová štúdia 921 pacientov so schizofréniou žijúcich v komunite.3 Pri analýze výsledkov premenné relevantné pre ochorenie, osobné zdroje a sociálny kontext vysvetlili 53,8 % variácií vo fungovaní v reálnom živote.3 Spomedzi nich vykazovala neurokognícia najsilnejšiu, aj keď nepriamu súvislosť s fungovaním v reálnom živote.3 Okrem toho, pozitívne symptómy, dezorganizácia a avolícia mali významné priame a nepriame účinky, zatiaľ čo depresia nemala žiadnu významnú súvislosť a slabá emocionálna expresia len nepriamo a slabo súvisela s fungovaním v reálnom živote.3
Potom profesorka Galderisi prezentovala výsledky 4-ročného sledovania tej istej štúdie, v ktorom sa zistilo, že s fungovaním v reálnom živote priamo súvisí päť základných premenných.4 Patrili medzi ne neurokognícia s každodennými a pracovnými zručnosťami, avolícia s medziľudskými vzťahmi, pozitívne symptómy s pracovnými zručnosťami, sociálna kognícia s pracovnými zručnosťami a interpersonálne fungovanie.4
Na záver profesorka Galderisi povedala, že základné premenné spojené s funkčným výsledkom pri sledovaní nie sú bežne hodnotené a intervenčné programy v komunitných službách duševného zdravia sa na ne nezameriavajú.4 V súlade s tým by rutinná starostlivosť o duševné zdravie mala viac využívať kognitívne tréningové programy v kombinácii s personalizovanými psychosociálnymi intervenciami, ktorých cieľom je podporovať nezávislý život. V dôsledku toho by sa hodnotenie malo rozšíriť o ďalšie parametre, ktoré sú mimoriadne relevantné pre fungovanie v reálnom živote.
Predpovedanie výsledkov pri psychóze s včasným nástupom
Mnoho psychiatrických porúch sa objavuje počas detstva a dospievania, pričom 1 z 5 adolescentov trpí duševnou poruchou, ktorá bude pretrvávať až do dospelosti.5 Týmto vyhlásením sa otvorila druhá prednáška sympózia, ktorú prezentovala profesorka Carmen Moreno, docentka psychiatrie na Lekárskej univerzite Complutense v Madride. Poznamenala, že 10 % psychóz s prvou epizódou sa vyskytuje pred dosiahnutím veku 18 rokov a sociálne a kognitívne poruchy sa zvyčajne vyvinú pred prvou psychotickou epizódou a dokonca roky pred štádiom mimoriadne vysokého rizika.6 Prevencia by preto mala v skupinách s rizikom schizofrénie a iných psychiatrických porúch začať oveľa skôr.6
Bez ohľadu na to je rozpoznanie pozitívnych psychotických symptómov a ich diagnostického kontextu v mladosti stále náročné.8 Napríklad veľká menšina pacientov hovorí, že počuje veci, ktoré iní nepočujú, aj keď sa nemusia sťažovať na halucinácie alebo bludy.9 Títo jedinci majú často psychotické symptómy dlhší čas pred diagnózou.9 Okrem toho majú halucinácie v detstve často multimodálny charakter (napr. sluchové, zrakové), zatiaľ čo bludy v detstve sú zvyčajne vágne a oveľa menej časté ako halucinácie.9
Profesorka Moreno potom zdôraznila, že negatívne symptómy majú veľký vplyv na prvú epizódu a ľudia s negatívnymi symptómami sú vystavení väčšiemu riziku rozvoja viacerých zlyhaní liečby.10 Navyše dlhšie trvanie neliečenej psychózy a vyššia závažnosť symptómov pri prvej epizóde, merané pomocou škály celkového klinického dojmu, významne predpovedá prítomnosť funkčného zhoršenia po dvoch rokoch.11 Výsledky longitudinálnej štúdie ďalej poukázali na to, že len kratšie trvanie neliečenej psychózy a väčšia závažnosť východiskových negatívnych symptómov boli významne spojené s väčším zlepšením exekutívnych funkcií.12
Profesorka Moreno zakončila svoju prezentáciu tým, že dostupné údaje naznačujú, že oneskorenie liečby je dôležité pre celkové fungovanie a že trvanie neliečenej psychózy má veľký vplyv na dlhodobé výsledky. Lekári by si preto mali byť vedomí toho, že včasná intervencia zlepšuje prognózu, a malo by sa podporovať včasné odoslanie k službám včasnej intervencie.
Personalizácia liečby prostredníctvom strojového učenia
Vo svojej prednáške Nikolaos Koutsouleris, profesor na Katedre psychiatrie a psychoterapie, LMU Mníchov, diskutoval o úlohe strojového učenia pri personalizácii liečby. Predovšetkým je dôležité poznamenať, že hlavný bod, ktorý treba zvážiť pri poruchách schizofrenického spektra, je heterogénnosť výsledkov a možno ju potenciálne pochopiť pomocou pokročilých prístupov štatistického modelovania.
Napríklad veľká databáza European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) môže pomôcť lepšie porozumieť heterogénnej povahe schizofrénie, pretože má realistické výsledky a veľké pokrytie viacerých pracovísk a predstavuje bohatý súbor klinických a neurokognitívnych údajov.13 Profesor Koutsouleris prezentoval údaje o strojovom učení s údajmi od 334 pacientov z databázy EUFEST, ktoré sa použili na vývoj nástroja na predpovedanie zlých a dobrých výsledkov liečby (skóre globálneho hodnotenia fungovania [GAF] ≥ 65 vs GAF < 65) po 4 týždňoch a 52 týždňoch liečby. Ukázal, že nezamestnanosť, nízke vzdelanie, funkčné deficity a neuspokojené psychosociálne potreby predpovedali 4- aj 52-týždňové výsledky, zatiaľ čo predchádzajúce depresívne epizódy, mužské pohlavie a samovražda navyše predpovedali zlé 52-týždňové výsledky.
Ďalej prezentoval štúdiu, v ktorej sa hodnotila účinnosť 10-Hz repetitívnej transkraniálnej magnetickej stimulácie (rTMS) aplikovanej na ľavý dorzolaterálny prefrontálny kortex na liečbu prevládajúcich negatívnych symptómov pri schizofrénii.14 Celkovo 175 pacientov so schizofréniou s prevládajúcimi negatívnymi symptómami a veľmi závažným ochorením bolo randomizovaných do dvoch liečebných skupín: 10-Hz rTMS aplikovaná 5 dní v týždni počas 3 týždňov na ľavý dorzolaterálny prefrontálny kortex alebo simulovaná rTMS aplikovaná podobne.14 Hoci v 21. deň alebo až do 105. dňa nebol zaznamenaný významný rozdiel v zlepšení negatívnych symptómov medzi týmito dvoma skupinami, profesor uviedol, že následná analýza ukázala, že lokálne zmeny objemu mozgu merané morfometriou založenou na deformácii korelovali so zmenami v závažnosti negatívnych symptómov.15 Podľa profesora Koutsoulerisa to dokazuje, že heterogénnosť klinickej odpovede negatívnych symptómov pri schizofrénii na prefrontálnu vysokofrekvenčnú rTMS môže súvisieť s variabilitou v kapacite štrukturálnej plasticity, najmä v ľavej hipokampálnej oblasti a precuneu.15
Na záver profesor Koutsouleris poznamenal, že dostupné výsledky poukazujú na to, že aplikáciou strojového učenia na klinické a neurozobrazovacie údaje možno dosiahnuť predikciu výsledku liečby s presnosťou jedného pacienta. V tomto svetle môže mať heterogénnosť výsledku dekódovania významné dôsledky pre návrh budúcich štúdií pridaním mechanizmov stratifikácie rizika na základe strojového učenia.
Výzvy včasnej intervencie
Paolo Fusar-Poli, profesor preventívnej psychiatrie na King’s College v Londýne, založil svoju prednášku s názvom „Improving Real-life Functioning in People with Schizophrenia: From Assessment to Integrated Treatment Plans“ (Zlepšenie fungovania v reálnom živote u ľudí so schizofréniou: Od hodnotenia k integrovaným plánom liečby) na prípade 17-ročného adolescenta, aby ilustroval ťažkosti včasnej intervencie.16
Všeobecný lekár poslal 17-ročného chlapca na miestnu kliniku včasnej detekcie psychóz z dôvodu zníženia funkčnosti a sociálnej uzavretosti počas posledných 6 mesiacov. Pred dosiahnutím veku 17 rokov nemal pacient žiadnu významnú anamnézu. Na vysokú školu začal chodiť pred šiestimi mesiacmi, no pracovná záťaž bola preňho náročná a zlyhal na skúškach. Pacient nemal v rodinnej anamnéze duševné poruchy a popieral akékoľvek užívanie drog v súčasnosti alebo minulosti. Uviedol, že ho už nebavili jeho predchádzajúce záujmy a nedokázal nadviazať vzťah s ľuďmi na vysokej škole alebo s priateľmi. Neboli u neho zistené žiadne formálne poruchy myslenia, ale dostal sa do sociálnej izolácie. Štruktúrovaný klinický rozhovor pre DSM neodhalil žiadnu duševnú poruchu a pacientov stav nebol dostatočne závažný na to, aby splnil vstupné kritériá pre poruchu nálady. Preto ho odoslali späť k všeobecnému lekárovi. O mesiac neskôr bol však presvedčený o tom, že sa na neho pozerali náhodní ľudia a hovorili o ňom, keď bol na verejnosti, pričom uviedol, že títo ľudia pravdepodobne komentovali jeho vzhľad, kým ho nahrávali na kameru, aj keď neveril, že mu títo jednotlivci chceli ublížiť. Bola mu diagnostikovaná akútna prechodná psychotická porucha a bol odoslaný do tímu komunitnej starostlivosti, ale nebol prijatý do starostlivosti tohto tímu, lebo nebol plnoletý. Keďže už nebol psychotický, nespĺňal vstupné kritériá na liečbu. Stále viac sa izoloval a odišiel z vysokej školy.
Profesor Fusar-Poli povedal, že bol neskôr odoslaný do osvetového a podporného programu OASIS v Londýne, kde ho vyhodnotili ako človeka s vysokým klinickým rizikom psychózy. V súlade s tým mu bola poskytnutá preventívna liečba a nepretržité sledovanie a podpora. Po 24 sedeniach terapie hovorením a klinickom monitorovaní sa pacient uzdravil a mohol sa vrátiť na vysokú školu a viesť normálny spoločenský život.
Profesor Fusar-Poli na príklade tohto pacienta zdôraznil súčasný rozpad zdravotníckych služieb v počiatočných štádiách nástupu psychózy. Program OASIS je teda praktickým príkladom toho, ako prekonať niektoré z týchto prekážok pokusom znížiť „rizikové“ symptómy a závažnosť, zabrániť prechodu do psychózy a zlepšiť výsledky, ak sa psychóza rozvinie.
