Toto sympózium ECP vysielané naživo na 29. výročnom virtuálnom kongrese EPA 2021, ktorého cieľom je predstaviť najnovší výskum personalizovanej psychiatrie a jej klinických dôkazov, spojilo medzinárodných odborníkov z hlavných oblastí personalizovanej psychiatrickej medicíny. Výskum prezentovali rečníci Silvana Galderisi, Dinka Smajlagic, Sinan Gülöksüz a Martina Rojnic Kuzman, pričom sa venovali súčasnému pokroku v tejto oblasti, a sympózium moderovali profesori Andrea Raballo a Andrea Cipriani.
Toto sympózium poukázalo na potenciál zavádzania poznatkov do klinickej praxe a na súčasné perspektívy a priority ďalšieho výskumu v oblasti personalizovanej psychiatrie a precíznej medicíny pri liečbe schizofrénie.
Precízna medicína pri psychóze: Z lavice na kliniku
Sympózium sa začalo prejavom profesorky Silvany Galderisi, profesorky psychiatrie na Univerzite Luigiho Vanvitelliho v Kampánii, o tom, ako preniesť výskum precíznej medicíny do klinickej praxe. Začala diskusiou o tom, že precízna medicína v psychiatrii je novým prístupom k liečbe aj prevencii, ktorý berie do úvahy jedinečné gény, prostredie a životný štýl každého človeka. Je to prístup, ktorý umožňuje presnejšie predpovedať, ktoré liečebné a preventívne stratégie budú u pacienta s konkrétnou chorobou alebo poruchou najlepšie fungovať.1 To je v protiklade s univerzálnou stratégiou, v ktorej sa vyvíjajú liečebné postupy pre priemerného pacienta s malým zohľadnením individuálnych rozdielov.
Profesorka Galderisi zdôraznila, že v rámci klinickej charakteristiky pacienta s primárnou psychózou by sa malo brať do úvahy mnoho rôznych aspektov – okrem pozitívnych a negatívnych symptómov, neurokognície a sociálnej kognície by sa mali zohľadniť aj ďalšie faktory, ako sú komorbidity, rodinná anamnéza a index telesnej hmotnosti (BMI)1. Dôležité je, že veľká väčšina lekárov súhlasí s názorom, že primárny manažment psychózy by mal byť personalizovaný, ale bohužiaľ v súčasných klinických kontextoch tomu bráni nedostatok implementačného výskumu v reálnej klinickej praxi.1
Pokiaľ ide o prístup k precíznej medicíne, existujú tri hlavné ciele. Najprv sa musíme uistiť, že určité ochorenie je skutočne prítomné, čo je dôležité pre diferenciálnu diagnostiku. Po druhé, profesorka Galderisi zdôraznila, že je potrebné pokúsiť sa predpovedať výsledky ochorenia, čo je potrebné pre prognózu. Nakoniec by sme mali predpovedať aj individuálne reakcie, čo súvisí s prediktívnymi modelmi. V nedávnej metaanalýze sa zistilo, že diagnostické modely sú zastúpené iba v 8,2 % prípadov, zatiaľ čo prediktívne modely v 13,6 %.1 Na druhej strane, prognostické modely sa použili v 68,2 % prípadov.1 Dôležité je, že vývoj lepších biomarkerov môže pomôcť pri podpore diagnostických a prognostických modelov na podporu precíznej medicíny, ako navrhla profesorka Galderisi.
V súčasnosti sa v tejto oblasti dosiahol pokrok v neurozobrazovacích štúdiách a technikách strojového učenia, ktoré by mohli ešte viac zlepšiť precíznu medicínu, je však nepravdepodobné, že budú dostupné pre klinickú prax, kým sa neuskutoční ďalší vývoj.1 Profesorka Galderisi sa však domnieva, že tieto nástroje pomôžu nájsť správnu liečbu správnemu pacientovi, čím pomôžu preklenúť priepasť medzi výskumom a klinickou praxou.
Celogenómové asociačné štúdie v psychiatrii: súčasné perspektívy
V druhej prednáške dr. Dinka Smajlagic, postdoktorandská výskumníčka na Univerzite v Osle, prezentovala súčasné perspektívy celogenómových asociačných štúdií (GWAS). GWAS sú štúdie, ktorých cieľom je spojiť konkrétne ochorenia so špecifickými genetickými variáciami skenovaním genómov mnohých ľudí a identifikáciou genetických markerov, ktoré možno použiť na predikciu prítomnosti ochorenia. Pri zvažovaní týchto údajov je dôležité zdôrazniť, že test asociácie identifikuje iba asociáciu, nie kauzalitu. Napriek tomu sa v psychiatrii pomocou veľkých skupinových štúdií a klinických databáz identifikuje čoraz viac genetických variantov.
Dr. Smajlagic najskôr vysvetlila, že úspešná detekcia asociácie závisí od mnohých faktorov vrátane veľkosti vzorky, frekvencie alel, veľkosti účinku a kvality daného fenotypu. Na klinickú aplikáciu akýchkoľvek zistení musí byť GWAS aplikovateľná na rôzne populácie a s výsledkami liečby musia byť spojení spresnení kandidáti na jednonukleotidové polymorfizmy (SNP).2 Pokiaľ ide o oblasť psychiatrických porúch, identifikovalo sa veľa lokusov pri rôznych ochoreniach, ale najväčší pokrok sa zaznamenal špecificky pri schizofrénii, kde sa pomocou GWAS identifikovalo približne 30 lokusov spojených so schizofréniou.2 Dr. Smajlagic skutočne predložila údaje z kľúčovej viacstupňovej GWAS, v ktorej sa identifikovalo celkovo 128 nezávislých asociácií na 108 lokusoch, ktoré spĺňajú celogenómový význam pri schizofrénii.2 Dr. Smajlagic zdôraznila, že mnohé z týchto asociácií boli obohatené o gény exprimované v mozgu, čo poskytuje biologickú vierohodnosť zistení.2
Silu zistení možno zvýšiť aj štúdiami krížových porúch v skupinách prípadov s kontrolnými pacientmi. V jednej takejto štúdii sa pomocou genetických údajov od viac ako 100 000 účastníkov identifikovalo 114 významných lokusov v celom genóme poukazujúcich na synaptické a neurónové dráhy.3 Tieto lokusy boli väčšinou spoločné pre bipolárnu poruchu a schizofréniu, pričom sa identifikovali aj niektoré kauzálne varianty nezávislé od poruchy.3
Dr. Smajlagic zakončila svoju prednášku zopakovaním svojich kľúčových bodov a toho, ako môžu štúdie, ako sú tieto, pomôcť posunúť naše chápanie genetického pozadia psychiatrických chorôb, čím sa zvýši potenciál vývoja biomarkerov a cieľov liečby v budúcnosti.
Rizikové profily pre duševné poruchy
V tretej prednáške tohto stretnutia diskutoval profesor Sinan Gülöksüz, docent psychiatrie a neuropsychológie na Maastrichtskej univerzite, o rôznych rizikových profiloch pre duševné poruchy. Vychádzal z predstavy, že keď sa kategórie duševných porúch začnú rozmazávať, nie je užitočné ani platné diagnostikovať psychologické zmeny v ranom štádiu pomocou „schizo“-prizmu a problematická je aj aplikácia binárnych konceptov „rizika“ a „prechodu“.1 Profesor Gülöksüz prostredníctvom prehľadu literatúry prezentoval zistenia, že kategorizácia jednotlivcov ako „mimoriadne vysokorizikových“ (UHR) alebo „klinicky vysokorizikových“ (CHR) nie je užitočná, pretože ignoruje heterogénnosť týchto vzoriek a stupeň psychotických zážitkov.4
Profesor Gülöksüz tiež poukázal na to, ako sa na určenie rizika schizofrénie tradične používajú integrované faktory, ako sú užívanie marihuany a nepriaznivé udalosti v detstve.5 Zdá sa však, že výskum toto presvedčenie posúva a riziko sa teraz považuje za podmienené veľkým množstvom rôznych faktorov, ktorým sú ľudia vystavení (expozóm), ako sú napríklad zimný pôrod a porucha sluchu.6 Dôležité je, že profesor Gülöksüz načrtol vývoj takzvaného expozómového skóre (ES), ktoré dokáže s vysokou presnosťou odlíšiť pacientov od jedincov z kontrolnej skupiny, pokiaľ ide o riziko rozvoja schizofrénie. V skutočnosti je zvýšenie skóre spojené s gradientným zvýšením rizika schizofrénie.6
Nástroje ako ES teda predstavujú index na kvantifikáciu environmentálnej predispozície a stratifikácie rizika.6 Okrem toho môže ES pomôcť aj pri predpovedaní výsledkov schizofrénie a v súčasnosti môže mať klinickú užitočnosť pri dolaďovaní diagnózy a klinickej charakterizácie.6 Napriek tomu je potrebné vykonať ešte veľa práce na zavedenie ES do každodennej rutinnej praxe.
Prevencia prvej epizódy psychózy: Čo sme dosiahli do roku 2021?
V záverečnej prednáške sa doktorka Martina Rojnic Kuzman, špecializovaná psychiatrička Centrálnej univerzitnej nemocnice v Záhrebe, zamerala na identifikáciu krokov, ktoré je potrebné podniknúť, aby sa zabránilo prvej epizóde psychózy. Na úvod načrtla dôležitosť zvažovania premorbidnej aj prodromálnej fázy, v ktorej sa jednotlivci považujú za osoby v stave s mimoriadne vysokým rizikom (UHR) psychózy.7 Výskum naznačuje, že približne u 40 % pacientov s UHR sa v priebehu 12 mesiacov rozvinie psychóza.7 Dr. Kuzman však poukázala na to, že skupina UHR je tvorená veľmi heterogénnou populáciou s rozdielmi v úrovni fungovania, základných kognitívnych symptómoch a úrovni psychotických symptómov, preto je ťažké vyvinúť stratégiu prevencie, ktorá by vyhovovala všetkým.8
Dr. Kuzman potom zdôraznila účinnosť používania biomarkerov a iných prediktívnych faktorov na signalizáciu prechodu do psychózy. Riziko prechodu na plne rozvinutú psychotickú poruchu je do značnej miery predpovedané veľkosťou „záťaže“ psychózy, komorbidnou depresiou, užívaním marihuany, kognitívnymi schopnosťami a subjektívnym hlásením zhoršenia a zvládania tohto zhoršenia.9 Povedala, že keď lepšie pochopíme, ako sa tieto prediktory podieľajú na psychóze, môžeme vyvinúť a zdokonaliť nástroje na ich meranie.
Nakoniec sa dr. Kuzman zamyslela nad rôznymi liečebnými stratégiami a diskutovala o tom, ako často pacienti s prvou epizódou využívajú služby včasnej intervencie v Európe, východnej Ázii a Severnej Amerike.10 Zdôraznila však, že údaje z týchto služieb naznačujú vysokú variabilitu použitých hodnotiacich nástrojov, typov a trvaní intervencie a celkovej organizácie.10 Okrem toho sa využívajú aj intervencie založené na potrebách. Keďže sa tieto liečby zameriavajú iba na najrelevantnejšie problémy, ako sú sociálne vzťahy alebo rodinné problémy, sú pre pacientov užitočné aj z hľadiska prevencie prechodu.7 Je však zaujímavé, že ani pri jednej liečbe či kombinácii pri intervenciách založených na potrebách sa nezistilo, že by bola jednoznačne lepšia ako iná.11
Dr. Kuzman zdôraznila, že hoci bol dosiahnutý významný pokrok, v oblasti prevencie prvej epizódy psychózy je potrebné vykonať ešte veľa práce. Zdôraznila, že v premorbidnej fáze by bolo užitočné podporovať programy verejného zdravia a zdravý životný štýl spolu so všeobecným skríningom a komplexnými hodnoteniami. V prodromálnej fáze je prvoradá včasná detekcia a rýchla intervencia so súčasným zabezpečením jednoduchého prístupu k starostlivosti. Nakoniec je jasné, že komplexné hodnotenie je nevyhnutné a intervencie založené na potrebách sú v súčasnosti najlepším prostriedkom prevencie.
