Hyperakútny pacient alebo vysoko akútny pacient je schizofrenický pacient, ktorý má vysokú úroveň pozitívnych symptómov (celkové skóre PANSS > 115; veľmi ťažko chorý1), je potenciálne nepriateľský a agresívny, bez náhľadu, do nemocnice na hospitalizáciu ho priváža sanitka a prípadne polícia.2, 3 Pacient bude mať problém s dysfunkčným správaním a môže byť nebezpečný pre seba aj pre ostatných.2 Môže byť podráždený, zmätený, rozrušený, nepriateľský, násilný, ako aj paranoidný a podozrievavý voči motívom iných.2 Hyperakútni pacienti bývajú často doma pred prijatím do nemocnice čoraz rozrušenejší, nahnevanejší, verbálne agresívnejší a neschopní kontrolovať prepuknutie zúrivosti.3 Liečba týchto pacientov je urgentná a je potrebné urýchlené vyšetrenie a konanie.2
V štúdiách sa zistili rôzne prediktory agresivity pri schizofrénii. K týmto prediktorom patria vývojové a prenatálne faktory, rôzne neurokognitívne faktory, ako sú deficity exekutívnych funkcií, komorbidné poruchy osobnosti.4 Zodpovedné sú aj faktory ako nedostatočná sociálna podpora, užívanie návykových látok a exacerbácie symptómov.5 Ak sa pacienti so schizofréniou neliečia správne, zvyšuje sa riziko agresivity.4
Pacienti so schizofréniou, ktorí sú paranoidní, môžu často prejavovať impulzívnosť a agresívne správanie, ktoré zdanlivo súvisí so „zlyhaním filtrovania správania mimo vedomia“.5 Počas akútnej epizódy psychózy, kedy dominujú bludy a halucinácie, sa môže objaviť podozrievavosť a hostilita, a tie by mohli ďalej eskalovať až k agresívnemu správaniu.5 Obzvlášť náchylní na agresivitu sú pacienti s poruchou myslenia alebo perzekučnými bludmi, ktorí majú pocit ohrozenia.5
Mimoriadne akútni pacienti si veľmi často neuvedomujú, že sú chorí a potrebujú liečbu, pretože nemajú náhľad.2 Nedostatok náhľadu spolu s poruchou myslenia môže viesť k horšej kontrole agresívnych impulzov.5 Pacient si bude vyžadovať hospitalizáciu a možno ho bude potrebné prijať bez jeho súhlasu na základe zákonných postupov.2
Hodnotenie impulzivity a agresivity
Ideálne je stretnúť sa na mieste, ktoré je bezpečné pre lekára aj pacienta.5 Tichá miestnosť umožňuje spoluprácu medzi pacientom a lekárom a môže potenciálne minimalizovať potrebu invazívnych intervencií.5 Je dôležité získať čo najpodrobnejšiu klinickú anamnézu, aby ste sa pokúsili odhadnúť, či sa pacient stane násilným alebo agresívnym.5 Pri hodnotení dysfunkčnej impulzivity môžu pomôcť dotazníky hodnotené samotným pacientom a viaceré testy kognitívnych schopností, ako sú škála hostility a škála akútneho psychiatrického hodnotenia.5 Rizikové faktory agresivity možno charakterizovať v 4 premenných:5
1. Demografické alebo osobné: násilie v minulosti, násilné vyhrážky, zneužívanie v detstve
2. Klinické: diagnóza, závažnosť symptómov, dodržiavanie liečby
3. Situačné: sociálna podpora, dostupnosť zbraní
4. Hodnotenie lekára – ochranné: ak existuje dobrý vzťah medzi pacientom a lekárom, – ohrozujúce: ak existuje kognitívna zaujatosť hodnotiteľa5
Klinický manažment agresivity
Viacrozmerná etiológia agresivity môže sťažiť rozhodovanie o liečbe.5 Je potrebné zvládnuť psychózu, slabú kontrolu impulzov, osobnostné črty a potenciálne súbežné užívanie návykových látok.5 Farmakologické intervencie sú nevyhnutné a pre lekára môže byť náročné podať maximálnu dávku a zároveň neublížiť pacientovi.5 Ak odmietne užiť tabletku, môže byť potrebné podanie intramuskulárnej injekcie. Ak pacient nebude spolupracovať pri podaní injekcie, môže byť potrebné jeho znehybnenie proti jeho vôli.5 Často je nutné sledovať pacienta jeden na jedného na uzavretom akútnom psychiatrickom oddelení, kým prestane byť agresívny a začne reagovať na liečbu.6 Mali by sa monitorovať vitálne funkcie a malo by sa zabezpečiť dôkladné sledovanie najmenej 24 hodín na posúdenie agitácie.5 Môžu sa vyskytnúť nežiaduce udalosti súvisiace s použitím sedatívnych liekov a v hyperakútnej fáze môže byť potrebné podávať viaceré lieky.5 Typické antipsychotiká, najmä haloperidol, majú dlhú a bezpečnú históriu, keď sa podávajú vo forme intramuskulárnej injekcie.5 Atypické antipsychotiká, ako sú olanzapín a risperidón, môžu dlhodobo znižovať hostilitu a majú nižšie riziko akútnych extrapyramídových a kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov.5 Uprednostňujú sa tie lieky, pre ktoré sú dostupné intramuskulárne formulácie.5
Agresivita v číslach
V štúdiách sa zistilo, že „akútna psychóza je konzistentným rizikovým faktorom pre výskyt násilia – približne 10 % pacientov s diagnostikovanou schizofréniou prejavuje útočné správanie v priebehu 2 týždňov pred prijatím do nemocnice“.7 Okrem toho „20 % až 30 % pacientov, u ktorých sa prejavujú psychotické symptómy, sa v rovnakom období dopúšťa vyhrážok, verbálnej agresivity a poškodenia majetku.7 Po hospitalizácii je 10 % až 15 % týchto pacientov schopných fyzického napadnutia a 30 % až 35 % sa správa tak, že vyvoláva strach.“7 „Viac ako 50 % pacientov hospitalizovaných pre prvú epizódu schizofrénie, ktorí ohrozovali ostatných, prejavovalo zjavné príznaky choroby dlhšie ako jeden rok“ a „po prepustení sa zvyšuje riziko násilia: agresie páchané osobami so schizofréniou sa často vyskytujú počas prvých mesiacov po prepustení z nemocnice“.5
Pri zaobchádzaní s hyperakútnymi pacientmi je „najlepším spôsobom, ako znížiť riziko agresivity, adekvátna liečba schizofrénie“.5 Je dôležité posúdiť agitáciu/hostilitu pacienta, aby ste mohli urobiť najlepšie rozhodnutia o liečbe. Správne vyškolený personál môže zaistiť bezpečnosť pacientov aj seba.5
