Pacient: Jedná sa o 26-ročného pacienta, psychiatricky liečeného od 20 rokov. Pacient bol opakovane hospitalizovaný na psychiatrickom oddelení FNsP Nové Zámky, prvýkrát ako 22-ročný, kedy bol stav hodnotený ako paranoidná schizofrénia.
Postupne sa u pacienta rozvinul syndróm závislosti na viacerých psychoaktívnych látkach – v úvode s preferenciou kanabinoidov, neskôr psychostimulancií (pervitín), za posledný rok opäť odklon smerom k preferencii kanabinoidov s príležitostným abúzom psychostimulancií. Pacient je slobodný, bezdetný, žije v spoločnej domácnosti s rodičmi, ukončené má stredoškolské odborné vzdelanie, vyučený ako stolár. V odbore nikdy nepracoval, vystriedal viacero zamestnaní, v ktorých pracoval prevažne krátkodobo, naposledy zamestnaný v roľníckom družstve ako traktorista, aktuálne pre psychickú poruchu invalidizovaný.
Rodinná anamnéza: pacient bez heredofamiliárnej neuropsychiatrickej záťaže.
Osobná anamnéza: liečený na arteriálnu hypertenziu od 21 rokov, operácia oboch kolien pre léziu meniskov, na iné ochorenia liečený nebol, bez anamnézy úrazov hlavy s bezvedomím.
Lieková anamnéza: pred prvou hospitalizáciou na tunajšom oddelení podávaný ambulantným psychiatrom kvetiapín v dávke 300 mg na noc, následne počas prvej hospitalizácie na tunajšom oddelení výmena za risperidón v dávke 4 mg denne (2mg-0-2mg). Počas ďalšej hospitalizácie na našom oddelení titrovaný klozapín, pacient bol preložený do psychiatrickej nemocnice odkiaľ bol prepustený s klozapínom v dávke 550 mg (100mg-150mg-100mg-200mg) v kombinácii s olanzapínom v dávke 20 mg (10 mg – 0 – 10 mg).
Následne pacient opakovane hospitalizovaný na našom psychiatrickom oddelení po spontánnom vysadení farmakoterapie, počas hospitalizácií bola vždy opätovne iniciovaná terapia klozapínom v dávkach v rozmedzí 300 mg až 600 mg v závislosti od terapeutickej odpovede. Vzhľadom na non-compliance bol pacient v ambulantných podmienkach nastavený i na depotné antipsychotikum olanzapín pamoát v dávke 300 mg v intervale 2 týždne. Napriek depotnému antipsychotiku u pacienta naďalej pokračovala non-compliance, psychofarmaká vysádzal prakticky vždy v intervale od 6 mesiacov do 12 mesiacov od hospitalizácie.
Priebeh terajšieho ochorenia: Pacient bol prijatý na hospitalizáciu na tunajšie oddelenie akútnym príjmom pre hrubé poruchy správania v domácom prostredí. Pri prijatí v klinickom obraze dominovala pozitívna symptomatika v zmysle auditívnych halucinácií, paranoidných bludov, prítomné boli poruchy správania v zmysle verbálnej i brachiálnej heteroagresivity voči osobám, negatívna symptomatika a kognitívne symptómy schizofrénie boli prekryté psychotickou alteráciou a pozitívnou symptomatikou, osobnosť psychoticky dezintegrovaná. V rámci laboratórneho skríningu v multidrogovom teste zachytená pozitivita kanabinoidov, pacient priznal vyše 3 mesiace trvajúce pravidelné užívanie marihuany vo frekvencii 3 – 5x týždenne.
Diagnostický záver: F20.0 paranoidná schizofrénia, F12.2 syndróm závislosti na kanabinoidoch
Liečba: Pacient v ambulantných podmienkach užíval klozapín v dávke 400 mg (100 mg – 0-100 mg- 200 mg). Vzhľadom na údaj, že pacient vysadil klozapín len 1 deň pred hospitalizáciou (heteroanamnesticky údaj od matky pacienta, ktorá zabezpečovala dohľad nad farmakoterapiou) sme pokračovali v podávaní klozapínu v dávke 400 mg za deň (100 mg – 0-100 mg- 200 mg) a pristúpili sme k titrácii na 600 mg v priebehu týždňa (100 mg – 100 mg- 200 mg- 200 mg). Pre výrazný psychomotorický nepokoj s raptami heteroagresívneho správania bolo nutné komedikovať pacienta zuklopentixolom v dávke 80 mg denne (20mg-20mg-20mg-20mg). Pri uvedenej terapii prišlo k redukcii psychomotorického nepokoja a k zlepšeniu spolupráce, koncom druhého a začiatkom tretieho týždňa hospitalizácie došlo taktiež k redukcii pozitívnej symptomatiky, pacient bol postupne zapojený do ergoterapie. Pre nadmerný útlm bol zuklopentixol z liečby vysadený. V rámci tretieho týždňa hospitalizácie už v klinickom obraze nedominovala pozitívna symptomatika, do popredia sa dostávala sociálna stiahnutosť, oploštená emotivita, anhedónia, avolícia, čo bolo vyhodnotené ako negatívna symptomatika.
Pre uvedený klinický obraz s dominujúcimi negatívnymi príznakmi schizofrénie, ako aj vzhľadom na anamnézu užívania psychoaktívnych látok a za účelom obohatenia receptorového profilu liečby o pôsobenie na D3 receptory (negatívna symptomatika, anticravingový efekt) bol k terapii pridaný kariprazín v dávke 1,5 mg na deň (1,5 mg – 0-0) a po 4 dňoch liečby bola zvýšená na 3 mg denne. Pri tejto dávke sme predpokladali optimálne obsadenie D3 receptorov bez interferencie s ďalšími receptorovými systémami. Pri danej terapii u pacienta neboli manifestné pozitívne psychotické symptómy, pretrvávala negatívna symptomatika. Po 26 dňoch hospitalizácie sa pristúpilo k prepusteniu pacienta do ambulantnej psychiatrickej starostlivosti, pri prepustení pacient užíval 600 mg klozapínu (100mg-100mg-200mg-200mg) a kariprazín v dávke 3 mg (3mg-0-0-0) .
V rámci ambulantnej kontroly o 4 týždne po prepustení bol pacient naďalej bez pozitívnej psychotickej symptomatiky, živšia emotivita, naďalej však pretrvávala anhedónia a avolícia, podľa heteroanamnézy od rodinných príslušníkov pacient nepokračoval v abúze psychoaktívnych látok, rovnako i výsledok moču v multidrogovom teste v rámci ambulantnej kontroly bol negatívny.
V rámci ďalšej ambulantnej kontroly o dva mesiace po prepustení naďalej absentovala pozitívna psychotická symptomatika, matka pacienta udávala zlepšenie fungovania v domácom prostredí, pacient bol živší, viac sa zaujímal o dianie okolo seba, naďalej si uňho nevšimli užívanie psychoaktívnych látok, začal uvažovať, že by opäť začal hrávať futbal s bývalými spoluhráčmi (pacient bol v minulosti aktívny futbalista).
Objektívne u pacienta počas kontroly primeranejšia a živšia emotivita, lepší kontakt, viac spontánne komunikoval, multidrogový test pozitívny na kanabinoidy, pacient priznal jednorazové užitie dva dni pred kontrolou, čo racionalizoval nespavosťou – predpísaný bol prometazín v dávke 25 mg pri nespavosti, naďalej sa pokračovalo v terapii klozapínom a kariprazínom v identickej dávke.
Na ďalšej ambulantnej kontrole (3 mesiace od prepustenia) u pacienta priliehavá emotivita, prítomná i redukcia ďalšej negatívnej symptomatiky (avolície, anhedónie) – pacient chodil 1x do týždňa hrávať futbal s kamarátmi, negoval craving po kanabinoidoch, multidrogový test počas ambulantnej kontroly bol negatívny. Na zatiaľ poslednej ambulantnej kontrole (5 mesiacov od prepustenia) i objektívne evidentná ďalšia redukcia negatívnej symptomatiky so živou emotivitou, pacient spontánne komunikoval na rôzne témy týkajúce sa jednotlivých oblastí jeho fungovania, našiel opäť záľubu v hraní futbalu, s kamarátmi z futbalu sa začal stretávať aj mimo dohodnutých zápasov, uvažoval, že počas letného obdobia začne pracovať na dohodu v družstve, kde bol predtým zamestnaný. Nepociťuje baženie po kanabinoidoch, abstinuje, moč na multidrogový test bol negatívny.
Klinický výstup: Kombinácia kariprazínu s klozapínom sa u pacienta s duálnou diagnózou a negatívnou schizofrénnou symptomatikou osvedčila. Od začiatku bol kariprazín u pacienta dobre tolerovaný, prakticky sa neobjavili žiadne nežiaduce účinky. U pacienta za 5 mesiacov sledovania bol zaznamenaný len minimálny hmotnostný prírastok (+1,5 kg). Evidentný bol i pozitívny efekt na negatívnu symptomatiku. Najskôr došlo k redukcii alógie a oživeniu emotivity (cca 6 týždňov od začiatku užívania kariprazínu). Zhruba po 3 mesiacoch od užívania kombinácie kariprazínu a klozapínu došlo aj k redukcii avolície a anhedónie a k zlepšeniu psychosociálnu fungovania. Pacient sa vrátil ku starým záľubám a dokonca sa chystá po viacerých rokoch (približne po piatich) začať pracovný pomer na dohodu. Hoci počas užívania kariprazínu došlo k užitiu návykovej látky, išlo len o jednorazové užitie. Počas opakovaných kontrol moču multidrogovým testom nebola zistená pozitivita kanabinoidov. Pacient neudával craving a pozitívne boli i správy od rodiny pacienta ohľadom abstinencie of psychoaktívnych látok.
Záver:
Kombinácia klozapínu a kariprazínu patrí v mojej praxi medzi obľúbené a racionálne. Ako výhody tejto kombinácie hodnotím komplementárne farmakokinetické (dlhý biologický polčas metabolitov kariprazínu) a farmakodynamické vlastnosti a nerozšírenie spektra nežiaducich účinkov. Pri tejto kombinácii dochádza nielen k redukcii negatívnych symptómov schizofrénie, ale aj k redukcii cravingu a užívania návykových látok u pacientov so schizofréniou. Komorbidita závislosti na psychoaktívnych látkach a schizofrénie je veľmi častá a výrazne negatívne ovplyvňuje prognózu pacientov, preto je redukcia užívania návykovej látky respektíve abstinencia pre prognózu kľúčová. Ovplyvnenie negatívnej, kognitívnej symptomatiky, minimálny hmotnostný prírastok a redukcia cravingu a abúzu psychoaktívnych látok (všetko rizikové faktory non-adherencie) môže viesť aj k zlepšeniu adherencie u pacienta, ktorá sa z dlhodobého hľadiska ukázala ako problémová. Máločo poteší psychiatra viac ako keď vidí pacienta, ktorého v rámci ústavnej (a aktuálne už i ambulantnej) psychiatrickej starostlivosti lieči dlhšiu dobu, postupne sa aspoň približovať niečomu, čo je pre nás samozrejmé – návratu ku záľubám a aspoň pokusu o pracovné zaradenie. Najmä ak sa jedná o pacienta, ktorý bol už len krôčik od dlhodobej inštitucionalizácie.
