MANAŽMENT PSYCHÓZY: BUĎME OSOBNÍ

V tejto prednáške vysielanej NAŽIVO na 29. výročnom virtuálnom kongrese EPA 2021 profesor Mario Maj, profesor psychiatrie na Neapolskej univerzite, predstavil svoj výskum venujúci sa manažmentu psychózy. Podujatie moderoval profesor Andrea Raballo, docent psychiatrie na Univerzite v Perugii. Profesor Maj v snahe riešiť nedostatky súčasných stratégií manažmentu a identifikovať spôsoby, ako ich riešiť, vysvetlil, prečo je podľa neho personalizovaný, individuálny manažment cestou vpred v rámci primárnej starostlivosti pri psychóze.

Primárne psychózy predstavujú širokú škálu komplexných, heterogénnych porúch – ich manažment však hovorí iný príbeh. Hodnotenie, diagnózy a zvyky pri predpisovaní liekov sa v stereotypoch udomácnili takým spôsobom, že existuje len malý priestor na riešenie individuálnych potrieb pacientov.¹ Tieto individuality však existujú a často majú významný vplyv na výsledky a progresiu. Profesor Maj verí, že v záujme zlepšenia manažmentu tejto zraniteľnej populácie sa musíme naučiť viac personalizovať prístup k primárnej psychóze.

Klzký svah od diagnózy

Profesor Maj začal svoju prednášku predstavením súčasného stavu manažmentu primárnej psychózy. V súčasnosti je manažment primárnej psychózy pozoruhodne sťažený prílišným zjednodušením. Diagnóza a liečba sú často stereotypné a vyberané naspamäť, s malým priestorom na individualizáciu. Počas diagnostiky primárna psychóza zahŕňa celý rad psychotických porúch, ktoré nie sú spôsobené užívaním návykových látok alebo liekov a nie sú sekundárne k inej poruche nálady.¹ Ako zdôraznil profesor Maj, v niektorých prípadoch sa každá primárna psychóza označuje ako schizofrénia, zatiaľ čo v skutočnosti sa takto diagnostikuje len 45 % primárnych psychóz, čo poukazuje na jasný nedostatok v schopnosti rozlišovať medzi jednotlivými ochoreniami.^{1, 2} Najčastejšími príčinami psychotických porúch sú v skutočnosti základné zdravotné ochorenia a užívanie návykových látok.³

Pokiaľ ide o vypracovanie jasného plánu manažmentu, samotná diagnóza nemusí postačovať na formulovanie najúčinnejšej stratégie. Pacienti s rovnakou diagnózou môžu mať veľmi odlišné symptómy – pacient s minimálnym kognitívnym a funkčným poškodením a epizodickou psychózou bude mať iné potreby ako pacient s výraznými pozitívnymi symptómami a výrazným kognitívnym poškodením, a to aj napriek tomu, že majú rovnakú diagnózu. Profesor Maj zdôraznil, že hoci si mnohí lekári túto potrebu uvedomujú, chýba jasný systém, ktorý by ju spoľahlivo usmerňoval, a roztrieštenosť diagnostického postupu sa nelíši od toho, ktorý bol opísaný už v 70. rokoch minulého storočia.

Mali by sa posúdiť jedinečné profily symptómov

Profesor Maj pokračoval vo svojom prejave zistením, že na vypracovanie personalizovaného plánu manažmentu by sa pri diagnostikovaní pacienta s primárnou psychózou malo zvážiť mnoho domén.¹ V skratke to zahŕňa pozitívne a negatívne symptómy a ich závažnosť, nástup a priebeh ochorenia, neurokognitívne procesy, sociálne fungovanie, kvalitu života a iné.¹ Symptómy v rámci týchto kategórií môžu byť u každého pacienta prítomné v jedinečných kombináciách, pričom rôzne poruchy závisia od množstva faktorov. Okrem toho môžu mať priebeh a nástup ochorenia ďalšie dôsledky na požadovaný typ manažmentu.

U mnohých pacientov s primárnou psychózou majú neurokognitívne abnormality významný vplyv na fungovanie, ale tieto vplyvy sa medzi jednotlivcami značne líšia. Na správne pochopenie týchto rozdielov sa ako účinný a jednoduchý nástroj na podporu rozvoja personalizovaného liečebného plánu pre kognitívne dysfunkcie ukázala škála špecifických úrovní funkčnosti (SLOF).¹

Profesor Maj však zdôraznil, že počas klinického hodnotenia v reálnom živote sa nemusia mnohé z týchto domén primerane zvážiť. Tvrdil, že lekári nemusia do svojej rutinnej praxe začleniť štandardné hodnotiace nástroje, čo môže znamenať, že pacienti nedostanú správnu diagnózu a liečbu.¹ To zdôrazňuje potrebu širšieho pohľadu na to, ako sa primárna psychóza prejavuje a na oblasti, ktoré ovplyvňuje.

Významné nenaplnené potreby: Neviditeľný problém

V druhej polovici prednášky sa zvažovala existencia nenaplnených potrieb u ľudí s primárnou psychózou. Tieto nedostatky poukazujú na chýbajúce účinné stratégie manažmentu, ktoré sú zavedené v súčasných klinických podmienkach. Jednotlivci uvádzajú širokú škálu praktických, sociálnych a emocionálnych potrieb, ktoré zahŕňajú základné potreby (napr. bývanie, denné aktivity, koníčky, vzdelanie, sociálne vzťahy, bezpečnosť a zamestnanie).¹ Pre pacientov je okrem účasti v spoločnosti najdôležitejšou potrebou obnovenie perspektívy a pocit, že život má zmysel (existenčné zotavenie).

V tomto ohľade je škála Camberwellského hodnotenia potrieb (CAN) bežne používaným a cenným nástrojom na hodnotenie potrieb ľudí s ťažkými duševnými chorobami.¹ Okrem toho by pacienti mali prospech z integrovaného modelu liečby orientovaného na zotavenie, ktorý je navrhnutý tak, aby posilnil osobné hodnoty týkajúce sa zdravia, pohody a sociálneho začlenenia. To by sa dalo dosiahnuť zlepšením prístupu k psychosociálnym intervenciám založeným na dôkazoch, ako sú rodinné intervencie a programy zamestnanosti, a ich prispôsobením špecifickým potrebám pacienta.¹

Zaujatie holistického pohľadu na zdravie

Dôležité je, že výskum v posledných rokoch ukázal, že ľudia s primárnou psychózou trpia nadmernou morbiditou a mortalitou na fyzické ochorenia, najmä kardiometabolické ochorenia.¹ To vedie k drastickému zníženiu priemernej dĺžky života a predstavuje významný problém, ktorý sa sotva rieši.¹ Hoci to môže byť čiastočne spôsobené vedľajšími účinkami antipsychotických liekov, zvýšené riziko nezdravého životného štýlu zvyšuje možnosť fyzických komplikácií a rozvoj rôznych fyzických porúch.

Dokonca aj v krajinách s vysokými príjmami sú skríning, hodnotenie a manažment aspektov fyzického zdravia u ľudí s primárnou psychózou stále nedostatočné a pri výbere správneho antipsychotického lieku je jednoznačne potrebné zvážiť fyzické zdravie.¹ Okrem toho, individuálne poradenstvo v oblasti životného štýlu a psychoedukačné intervencie možno využiť aj na podporu zdravého životného štýlu ako stratégie prvej línie na prevenciu a manažment komorbidít.

Emocionálna záťaž

Významným zistením v oblasti primárnej psychózy bola skutočnosť, že nežiaduce udalosti v detstve pôsobia ako rizikový faktor pre rozvoj duševného ochorenia neskôr v živote.¹ Napríklad sexuálne zneužívanie v detstve je spojené s niekoľkými psychiatrickými problémami, ako sú depresia alebo užívanie návykových látok, alebo dokonca s iným fyzickým a duševným ochorením, čím sa následne zvyšuje riziko psychózy.¹ Napriek týmto zisteniam je hodnotenie týchto udalostí veľmi náročné a ich liečba je ešte zložitejšia. Pravdepodobnou možnosťou liečby je psychoterapia zameraná na traumu, ktorá je prispôsobená potrebám jednotlivcov, čo môže znížiť určitú emocionálnu záťaž, ktorú psychóza predstavuje.¹

Navyše, ako vysvetlil profesor Maj, aj internalizovaná stigma môže byť obrovským zdrojom negatívnych pocitov.¹ Ukázalo sa, že vyššia internalizovaná stigma definovaná ako „devalvácia, hanba, utajenie a stiahnutie sa vyvolané aplikáciou negatívnych stereotypov na seba samého“ je spojená s nižšou kvalitou života a nižšou úrovňou sociálneho fungovania.¹ Aj keď to môže byť často dôsledok diskriminácie zo strany iných, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti si musia uvedomiť, že u pacientov s primárnou psychózou, najmä u pacientov so schizofréniou, je internalizovaná stigma pravdepodobne bežná a invalidizujúca.¹

Individualizované programy manažmentu: cesta vpred

Profesor Maj ukončil svoju prednášku zdôraznením dôležitosti individualizovanej stratégie manažmentu na zvládnutie celého radu ťažkostí a symptómov, s ktorými sa stretávajú pacienti s primárnou psychózou. Založením manažmentu na klinickej charakterizácii každého jednotlivca a nie len na diagnóze je možné racionálnejšie vybrať liečebné plány a rôzne intervencie na naplnenie praktických, sociálnych a emocionálnych potrieb pacientov.