Cieľom vedeckého sympózia na EPA 2021 Virtual o kognitívnych remediačných terapiách, ktoré moderovali profesor Antonio Vita a profesorka Silvana Galderisi, bolo poskytnúť aktualizované poznatky o účinnosti a použiteľnosti tejto techniky u pacientov so schizofréniou prostredníctvom troch rečníkov: profesorky Merete Nordentoft, profesora Rafaela Penadésa a profesorky Til Wykes. Kognitívne dysfunkcie predstavujú základný znak schizofrénie, sú prítomné v ktoromkoľvek štádiu poruchy – dokonca aj u jedincov s vysokým rizikom psychózy – a majú významný vplyv na psychosociálne fungovanie jedincov. Keďže farmakologické liečby sú len mierne účinné v oblasti kognitívnych symptómov, existuje značná potreba ponúknuť alternatívne techniky na zlepšenie symptómov pacientov. Na tomto virtuálnom podujatí sa pozornosť sústredila na prezentáciu dôkazov o účinnosti kognitívnych remediačných intervencií na kogníciu a fungovanie pacientov so schizofréniou.
Účinnosť kognitívnej remediácie pri schizofrénii: čo funguje a čo nie?
Ako vysvetlil Antonio Vita, profesor psychiatrie na Univerzite v Brescii, pacienti so schizofréniou vykazujú väčšie poruchy vo všetkých kognitívnych doménach v porovnaní s ich príbuznými a kontrolnými jedincami.1 Keďže kognícia je jedným z hlavných faktorov zlepšenia fungovania, je veľmi dôležité nájsť účinné stratégie liečby.2 Jednou z možností na zmiernenie kognitívnych symptómov je kognitívna remediačná terapia, čo je behaviorálna intervencia založená na tréningu, ktorej cieľom je zlepšiť všetky druhy kognitívnych procesov vrátane pozornosti, pamäte a fungovania.3 V metaanalýze kognitívnej remediácie sa zistili trvalé účinky na globálnu kogníciu a fungovanie u pacientov so schizofréniou, ale účinok na symptómy bol malý a počas obdobia sledovania vymizol.1 Napriek tomu, ako zdôraznil profesor Vita, kognitívna remediačná terapia môže byť stále účinnou možnosťou liečby, najmä ak sú pacienti klinicky stabilizovaní.2
Profesor Vita potom pokračoval vo svojej prednáške vysvetlením faktorov, o ktorých sa zistilo, že súvisia s dobrou odpoveďou na kognitívnu remediačnú terapiu u pacientov so schizofréniou. Patrili medzi ne vek, trvanie ochorenia, premorbidná úprava, základná kognitívna výkonnosť, vnútorná motivácia, hostilita, dezorganizované symptómy, neurobiologická rezerva, genetické polymorfizmy a dávka antipsychotík.3 Žiaľ, kvôli početným koreláciám a prepojeniam medzi nimi je ťažké porozumieť tomu, akú individuálnu váhu má každý faktor. Okrem toho, hoci je kognitívna remediácia opísaná ako samostatná intervencia, existuje viacero dimenzií, ktoré môžu odlíšiť jeden prístup od druhého, čo sťažuje porovnávanie výsledkov rôznych štúdií.3 Vysvetlil, že jednou z prekážok liečby, s ktorou sa psychiatri stretávajú, je v súčasnosti nedostatočné pochopenie kritických prvkov intervencie a relatívnej účinnosti tréningových techník a prístupov.
Na prekonanie tohto problému pracovná skupina odborníkov nedávno identifikovala štyri techniky ako základné črty kognitívnej remediácie: facilitácia terapeutom, kognitívne cvičenie, postupy na rozvoj stratégií riešenia problémov a postupy na uľahčenie prenosu do fungovania v reálnom svete.4 Podľa autorov by sa tieto kľúčové prvky mali brať do úvahy pri vývoji, implementácii a podávaní správ o kognitívnej remediácii.4 Aby sme lepšie pochopili, ako implementovať kognitívnu remediáciu do každodennej praxe, bola vykonaná pilotná štúdia na preskúmanie uskutočniteľnosti a účinnosti na klinické výsledky a výsledky v reálnej praxi. Integrovaný liečebný protokol tejto štúdie pozostával zo stabilnej farmakologickej liečby, počítačom podporovanej kognitívnej remediácie a tréningu sociálnych zručností poskytovaných v rehabilitačnom centre.5 Podľa výsledkov sa dosiahlo významné zlepšenie pozitívnych, negatívnych a celkových symptómov meraných pomocou škály pozitívnych a negatívnych symptómov (PANSS), ako aj zlepšenie celkovej klinickej závažnosti a výsledkov fungovania v reálnom svete.5 Podľa názoru profesora Vita to dokazuje, že integrovaný liečebný program založený na dôkazoch možno realizovať a že je účinný v kontexte rehabilitácie v reálnom svete a že podobné intervencie by sa mohli realizovať v každodennej klinickej praxi.
Na záver profesor Vita zdôraznil, že pri implementácii programov kognitívnej remediácie stále existuje niekoľko výziev, a preto je potrebné podporovať znalosti a povedomie o rôznych systémoch riadenia a financovania psychosociálnej rehabilitácie v prostredí reálnej praxe. Nakoniec by sa mali navrhnúť a implementovať špecifické cesty pre pacientov s cieľom prekonať osobné, sociálne, organizačné a politické bariéry, ktoré bránia liečbe pacientov a ich rodín založenej na dôkazoch.
Kognitívna remediácia u jedincov s mimoriadne vysokým rizikom psychózy: Je toto správny čas?
Druhú prednášku sympózia predniesla profesorka Nordentoft, profesorka klinickej psychiatrie na Univerzite v Kodani, ktorá položila otázku, či by sa mala kognitívna remediačná terapia ponúkať pacientom s mimoriadne vysokým rizikom psychózy (UHR). Svoju prezentáciu začala tým, že ukázala, že miera prechodu u osôb s UHR je pomerne vysoká, čo znamená, že u viac ako jednej tretiny pacientov sa v časovom horizonte 3 rokov rozvinie psychóza.6
Profesorka Nordentoft potom predstavila niektoré z nepublikovaných výsledkov randomizovanej štúdie s názvom „Function and Overall Cognition in Ultra-high risk States“ (Funkcia a celková kognícia v mimoriadne vysokorizikových stavoch, FOCUS), ktorej cieľom bolo zhodnotiť, či je kognitívna remediácia lepšia ako štandardná liečba pri zlepšovaní kognitívneho fungovania u jedincov s UHR.7 V tejto štúdii podstúpili pacienti 6 a 12 mesiacov po randomizácii súbor hodnotení, ktoré okrem iného zahŕňali aj krátke hodnotenie kognície (BACS). Kognitívna remediačná terapia pozostávala z 20 skupinových (n = 73) a 12 individuálnych sedení. Celkovo nebol zaznamenaný žiadny významný rozdiel v primárnom výsledku ani v žiadnom zo sekundárnych výsledkových meraní, ako sú celkové fungovanie, negatívne symptómy, všeobecná symptomatológia a depresívne symptómy.7 Poznamenala však, že adherencia k programu bola slabá, čo by mohlo vysvetliť nedostatočnú účinnosť liečby.7
Na konci prezentácie profesorka Nordentoft dospela k záveru, že sú potrebné ďalšie štúdie na posúdenie uskutočniteľnosti a účinnosti komplexných kognitívnych remediačných terapií u jedincov s UHR. Predbežné zistenia však potvrdzujú, že zapojenie pacientov do kognitívnych remediačných štúdií u pacientov s UHR je vo všeobecnosti nízke, čo naznačuje potrebu intervencií na prekonanie tohto problému.
Biologické koreláty kognitívnej remediácie pri schizofrénii
Tretia prednáška sympózia Rafaela Penadésa, docenta z nemocnice Hospital Clínic de Barcelona, bola zameraná na biologické koreláty kognitívnej remediačnej terapie pri schizofrénii. Svoju prezentáciu otvoril prehľadom údajov o účinkoch kognitívnych remediačných terapií na fungovanie mozgu, ktoré sa hodnotili pomocou neurozobrazovacích postupov, ako sú zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), pozitrónová emisná tomografia (PET) a jednofotónová emisná počítačová tomografia (SPECT) u pacientov so schizofréniou.8 Hoci medzi štúdiami existuje značná heterogénnosť, neurozobrazovacie hodnotenia kognitívnej remediácie u pacientov so schizofréniou naznačujú pozitívny vplyv na fungovanie mozgu v zmysle funkčnej reorganizácie neurónových sietí.8 Najčastejšie hlásené zmeny zahŕňajú zmeny v prefrontálnej a talamickej oblasti, čo je v súlade s hypotézou hypofrontality, ktorá navrhuje, že frontálna hypoaktivácia je základným mechanizmom kognitívnych porúch pri schizofrénii.8
Profesor Penadés poukázal na to, že pacienti, ktorí absolvovali terapiu na zlepšenie kognitívnych funkcií, preukazujú výrazne väčšie zachovanie objemu sivej hmoty počas 2 rokov v oblastiach mozgu súvisiacich s pamäťou, kognitívnymi schopnosťami a reguláciou emócií v porovnaní s tými, ktorí absolvovali obohatenú podpornú terapiu.9 Terapia na zlepšenie kognitívnych funkcií je integrovaný prístup k remediácii kognitívnych porúch pri schizofrénii, ktorý využíva počítačom podporovaný neurokognitívny tréning a skupinové sociálne kognitívne cvičenia. Obohatená podporná terapia je zase prístup k zvládaniu ochorenia, ktorý poskytuje psychoedukáciu a učí aplikované stratégie zvládania.9 Terapia na zlepšenie kognitívnych funkcií tak môže mať z neurobiologického hľadiska ochranné a posilňujúce účinky v ranom štádiu schizofrénie, ktoré sú následne spojené s lepšími dlhodobými kognitívnymi výsledkami.9
Profesor Penadés potom ukázal, ako sa u pacientov vystavených kognitívnej remediačnej terapii mení model aktivácie rôznych mozgových okruhov – tendencia smerom k podobným vzorcom, ktoré možno pozorovať u zdravých kontrolných jedincov.10 Pokiaľ ide o bielu hmotu, možno pozorovať zvýšenie indexu frakčnej anizotropie v prednej časti kolena corpus callosum.8 Zdôraznil, že týmto sa môže otvoriť možnosť, že zlepšenie fungovania mozgu zistené po kognitívnej remediačnej terapii u pacientov so schizofréniou je v dôsledku zvýšeného interhemisférického prenosu informácií medzi bilaterálnymi prefrontálnymi kortexmi cez corpus callosum.10 Okrem toho štúdia fMRI v pokojovom stave ďalej poukázala na to, že existujú podobné vzorce konektivity v senzomotorickej sieti medzi pacientmi podstupujúcimi kognitívnu remediáciu a zdravými kontrolnými jedincami.11
Nakoniec profesor Penadés ukázal dostupné údaje o jednom z biomarkerov schizofrénie a neurokognitívneho fungovania, neurotrofickom faktore odvodenom z mozgu (BDNF). Najmä vyššie hladiny expresie BDNF zodpovedali lepšiemu výkonu ľudí so schizofréniou pri úlohách uvažovania/riešenia problémov.12 Keďže hladiny BDNF v sére sa u klinicky stabilných jedincov a takisto u chronicky chorých pacientov so schizofréniou významne zvyšujú po kognitívnom tréningu založenom na neuroplasticite, hladiny BDNF v sére môžu slúžiť ako periférny biomarker na zisťovanie účinnosti intenzívneho kognitívneho tréningu.13 Profesor Penadés potom dospel k záveru, že hoci sú tieto výsledky sľubné, na potvrdenie tejto hypotézy sú potrebné ďalšie štúdie.
Kognitívna remediácia v ére nových technológií: aplikácie, výhody, obmedzenia a inovácie
Poslednú prezentáciu na tomto sympóziu mala Dame Til Wykes, profesorka klinickej psychológie a rehabilitácie na King’s College v Londýne. Na začiatku svojho vystúpenia povedala, že teraz je jasné, že potreba digitálnych nástrojov v oblasti duševného zdravia je viac než len pridanie škály k existujúcim modelom starostlivosti. Povedala, že potrebná je skôr digitálna inovácia v každej fáze liečby, aby sme prehodnotili a prepracovali to, 1) čo sa poskytuje, 2) ako sa to poskytuje, 3) pre koho je to určené a 4) ako vieme, či to funguje.
Profesorka Wykes potom prezentovala údaje o použití počítačom podporovanej kognitívnej remediácie (CACR), pričom vysvetlila, ako je táto technika ekonomickou, flexibilnou a účinnou liečbou pre jedincov so schizofréniou. Toto sa skúmalo v randomizovanej kontrolovanej štúdii, ktorá skúmala, či je individualizovaný alebo generický cvičebný plán pri CACR lepší u 59 pacientov s viacerými kognitívnymi deficitmi v porovnaní s obvyklou liečbou (TAU).14 Podľa výsledkov, ktoré poukázali na stredný až veľký účinok tréningu pre všetky neuropsychologické výkonnostné merania, vykazovali depresia hlásená samotným pacientom, celková úroveň fungovania a fungovanie v oblasti aktivít a účasti významné zlepšenie.14 Profesorka Wykes potom prezentovala výsledky ďalšej štúdie so 79 pacientmi so schizofréniou, ktorí boli náhodne pridelení na 40 hodín sluchového alebo vizuálneho počítačového tréningu.14 Je zaujímavé, že tí, ktorí absolvovali vizuálny tréning, vykazovali výrazné zlepšenie celkovej kognície v porovnaní s tými, ktorí boli v skupine sluchového tréningu.15 Okrem toho sa v štúdii zistilo, že vizuálny tréning výrazne zlepšil pozornosť, uvažovanie a riešenie problémov, kým sluchový tréning zlepšil len uvažovanie a riešenie problémov.15 To poskytlo dobrý dôkaz, že vizuálny tréning a sluchový tréning sú v rôznej miere účinné pri remediácii kognitívnych deficitov a symptómov.
Profesorka Wykes potom pokračovala prezentáciou záverov pracovnej skupiny odborníkov, ktorí konštatovali, že kognitívna remediácia je v súčasnosti všeobecne uznávaná ako účinná liečba kognitívnych deficitov pri schizofrénii s účinkami, ktoré sú zmysluplné, trvalé a súvisia so zlepšením funkčných výsledkov.16 Základné techniky kognitívnej remediácie by mali predstavovať facilitáciu terapeutom, kognitívne cvičenie, postupy na rozvoj stratégií riešenia problémov a postupy na uľahčenie prenosu do fungovania v reálnom svete.16 V tomto ohľade ukázala údaje preukazujúce, že podpora terapeuta výrazne prospieva kognitívnej remediácii v porovnaní s nezávislými prístupmi, pričom medzi najviac ovplyvnené patria domény pracovnej a verbálnej pamäte.17
Záverom možno povedať, že je potrebná väčšia angažovanosť, pretože mnohí pacienti nemusia absolvovať adekvátny počet tréningov, pričom miera predčasného ukončenia štúdie je vysoká.18 Profesorka Wykes je presvedčená, že liečba musí byť vnímaná ako užitočná a príjemná a že na dosiahnutie tohto cieľa by mali zdravotnícke služby a liečby ponúkať prínosy založené na dôkazoch a mali by sa prijať preventívne opatrenia proti neúmyselným dôsledkom používania nových technológií a zároveň sa snažiť o znižovanie digitálnych rozdielov.
